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中央叶的显微外科解剖
作者：Thomas Frigeri, MD,1 Eliseu Paglioli, MD, PhD,2 Evandro de Oliveira, MD, PhD,3and Albert L. Rhoton Jr., MD1。 From---J Neurosurg 122:483–498, 2015
编译：王金伟，医学博士，广州医科大学附属脑科医院神经外科，副主任医师。
目的 中央叶包括大脑外侧面的中央前回和中央后回、大脑内侧面的中央旁小叶，对应的是运动感觉皮质。本文旨在明确中央叶的脑回脑沟的神经结构特点、颅测量学关系、动脉供血、静脉回流。
方法 在实验中利用显微外科技术对尸头的大脑半球进行解剖，测量有关数据。
结果 冠状缝的下端比上端距离中央前回、中央沟更近，但其距离中央前回、中央沟最近的一点靠近冠状缝与颞上线的交叉处。中央叶外侧面的下2/3的动脉供血主要源自大脑中动脉上干的分支：中央动脉、中央前动脉、顶前动脉；中央叶外侧面的上1/3和内侧面的动脉供血主要源自胼周动脉和胼缘动脉的分支：额后内侧动脉、中央旁动脉、顶上动脉。中央叶外侧面的上2/3和内侧面的静脉回流主要汇入上矢状窦，中央叶外侧面的下1/3的静脉回流主要经过外侧裂浅静脉汇入蝶顶窦或者经过 Labbe静脉汇入横窦。
结论 中央前回、中央后回、中央旁小叶属于不同的脑叶，但它们都具有区别于各自所属脑叶的其它部分的相类似的形态功能解剖学的特点，故把此三者视为同一个脑叶。掌握中央叶的解剖关系有助于术前计划及建立可靠的术中定位。
关键词 中央叶；大脑动脉；大脑静脉；颅测量学；脑回；显微手术解剖；脑沟
中央叶包括中央前回、中央后回、中央旁小叶，对应的是运动感觉皮质，是最重要的脑功能区之一。这些脑回的形态单位、运动功能和感觉功能之间的相互作用，证明它们具有属于同一个脑叶的特点。45
目前有很多关于中央叶的脑回、脑沟、颅测量学、血管特点的报道。1，4，10，11，17，19，21-24，28，36，29-41，43-46，51，56，57但是，仍然缺少重要的细节描述。本文旨在明确中央叶的神经结构特点、颅测量学关系、动脉供血、静脉回流。
方法
取20例新鲜尸头标本，用红色乳胶灌注动脉、蓝色乳胶灌注静脉后，福尔马林固定，×3倍至×4倍放大的视野观察中央叶。切除额骨和顶骨的大部分，但保留冠状缝，用以研究冠状缝与中央前回前界、后界的关系。自脑回表面去掉蛛网膜，观察深部脑回和脑沟的变化。测量在冠状面上中央沟和冠状缝的倾斜度。建立中央前回的前界、后界到冠状缝距离方法，即从中央前回的下端至上端，每隔1cm测量中央前回至冠状缝的距离。供血中央叶的皮质支起自主干，止于终末支。充分开放侧裂池，观察动脉主干、动脉干、供血中央叶的皮质支。明确中央叶的静脉及回流通路。
结果
局部解剖
中央叶的外侧面由中央前回和中央后回组成，前界是中央前沟，后界是中央后沟，中央前回和中央后回之间的分界是中央沟（图1）。中央叶的外侧面在大脑半球上缘折叠并进入内侧面，形成中央旁小叶，前界是中央旁沟，后界是扣带沟缘支，下面是扣带回（图1C，图D）。扣带沟缘支在所观察的大脑半球标本中都可观察到，在MRI的矢状面扫描上也容易观察到，因此可作为中央旁小叶的定位标记。中央旁沟在50%所观察的大脑半球标本中可以观察到。
图1 多个大脑半球标本的脑回和脑沟的变化。A：切除部分的额叶和顶叶，仅保留被中央沟分开的中央前回和中央后回。中央沟的上端通常开放直接进入大脑半球间裂，但下端和外侧裂之间被脑回桥分开，此脑回桥即中央下回。中央沟的上半部分稍微凸向后，下半部分稍微凸后前。中央下回表面的浅的凹陷处并不是脑沟而是穿过脑回的相关动脉。B：除了中央沟，还常有一些脑回桥断开了中央前回和中央后回。此侧的大脑半球的中央后沟是连续的，没有被脑回桥或脑沟桥断开。中央沟的上端开放直接进入大脑半球间裂，但下端和外侧裂之间被脑回桥分开。两个复杂的脑回桥（红色箭头处）连接额上回或额中回和中央前回的下部。C和D:两例右侧大脑半球的内侧面。C：中央前回和中央后央延伸至大脑半球的内侧面形成中央旁小叶，中央旁小叶的前界是扣带沟的中央旁支，后界是扣带沟缘支。大约一半大脑半球出现了中央旁沟，几乎所有的大脑半球出现了扣带沟缘支并容易被MRI检查所发现。楔前叶位于扣带沟缘支和顶枕沟之间。D:中央旁沟没有到达半球的上缘，中央沟在内侧面上的重叠部分构成了中央旁小叶的前界，大约一半的大脑半球缺少中央旁沟。E：上面观：在左侧大脑半球上，有一个大的脑回桥（红色箭头处）连接着中央前回和中央后回的上端，但分隔了中央沟的上端和大脑半球间裂。观察到双侧大脑半球的中央前回存在“手结”（黄色星号处）。F:外侧面。中央沟的下1/3常走行于岛中央沟外侧并与之平行。
Asc.=升；Cent.=中央；Cing.=扣带；Corp. Call.=胼胝体；Front.=额叶的；Gyr.=脑回；Ins.=岛叶的；Lob.=小叶；Mid.=中；Occip.=枕；Operc.=岛盖；Par.=顶叶的；Paracent.=中央旁的；Postcentral.=中央后的；Subcent.=中央下的；Sulc.=脑沟；Sup.=上。
中央沟是大脑表面最恒定的脑沟之一。中央沟通常是连续的，它的下端是中央前回和中央后回之间的脑回桥，又称中央下回（Broca区下方的额顶叶之间通路），中央沟和外侧裂之间被中央下回分隔开（图1；表1）。9大多数的中央沟的上端直接开放进入大脑半球间裂。19，46中央沟上端距离冠状缝后方的平均长度5.3cm（范围4.7-5.9cm），中央沟下端距离冠状缝后方的平均长度3.8cm（范围2.8-4.4cm）。
表1. 连续的脑沟及被脑回桥断开的脑沟
脑沟
观察大脑半球的例数（%）
观察
连续
断开
中央沟
19(95)
1(5)
80%开放直接进入大脑半球间裂；85%发现中央下回
中央前沟
0(0)
9例(45)有1个脑回桥，7例(35)有2个脑回桥，4例(20)有3个脑回桥
45%开放直接进入大脑半球间裂，65%开放直接进入外侧裂
中央后沟
1(5)
10例(50)有1个脑回桥，9例(45)有2个脑回桥
45%开放直接进入大脑半球间裂，60%开放直接进入外侧裂；70%脑回桥连接顶上小叶，65%脑回桥连接缘上回
中央沟自上端开始呈后-前、内-外走向，其上端与冠状面形成大约20度的角。中央沟有两个正弦状弯曲，或者称膝状弯曲，上半部分稍微凸向后，下半部分微微凸向前（图1，图2）。40
中央前回和中央沟有相同的方向和轨迹，呈现相同的弯曲。上膝对应手的运动区（图1 E）。9，58中央前回的前缘距离冠状缝上端后方的平均长度3.6cm（范围3.0-4.3cm），距离冠状缝下端后方的平均长度2.3cm(范围1.3-3.2cm)，距离冠状缝最近的点大约在冠状缝与颞上线的交点水平，平均长度1.8cm（范围0.6-3.3cm；表2）。
中央沟的下1/3与岛中央沟有相对恒定的关系。观察20侧大脑半球，7侧的中央沟的下1/3走行在岛中央沟表面并与之平行，另7侧的中央沟下端距离岛中央沟前方的平均长度是0.2mm，其余6侧的中央沟下端距离岛中央沟后方的平均长度是0.41mm。
中央前回位于下列结构的外侧：侧脑室体部、背侧丘脑、内囊后肢、豆状核后部、岛叶中部。40中央前沟位于额下回岛盖部的后方，这为识别中央前沟下部提供了解剖学参考。观察20侧大脑半球：有9侧中央前沟的上端开放直接进入大脑半球间裂，有13例中央前沟的下端开放直接进入外侧裂；中央前沟被1-3条脑回桥所断开（表1），这些脑回桥能够连接中央前回和额上回、额中回、额下回。中央后回对应的是躯体感觉功能。中央后回比中央前回狭窄，这一特征有助于术中进行区分，也可以利用中央沟的特征性弯曲及中央沟下端特征性的脑回桥。观察20侧大脑半球，有10侧中央后沟的上端开放直接进入大脑半球间裂，有10侧中央后沟的下端开放直接进入外侧裂（表1）。顶内沟和中央后沟之间有恒定的互相垂直的位置关系，大多数的大脑半球的顶内沟连接中央后沟，顶内沟可以作为外科手术定位的解剖学标记，也可以作为脑室病变的手术通道。42顶内沟将顶叶分为顶上小叶和顶下小叶。经常有脑回桥与中央后回交叉，或连接中央后回与顶上小叶，或连接中央后回与缘上回（表1）。中央后回的下缘隔着外侧裂正对着颞横回（Heschl回）的前部。57
冠状缝的颅测量学关系
冠状缝上端起于前囟点（矢状缝和冠状缝的交点），下端止于翼点（额骨、颞骨、蝶骨、顶骨的交汇处；图2A，图B，图D）。冠状缝通过头皮容易触摸到，因此可以作为可用的、可靠的解剖学标记。冠状缝自上端开始向下呈内-外、后-前走向。冠状缝上部几乎与中线垂直，但是在其与颞上线交叉处附近开始逐渐向前倾斜。冠状缝穿过额上沟和额下沟，它的轨迹稍微与中央叶平行。冠状缝的长度长于中央前回和中央沟，平均长度是10.5cm（范围10.0-11.2cm），而中央前回的平均长度是10.1cm（范围9.6-10.6cm），中央沟的平均长度是9.5cm（范围8.6-10.0cm）。
冠状缝和中央前回从各自的上端向下走向，互相靠拢，逐渐接近。冠状缝与颞上线的交点是一个实用的标记，离冠状缝上端的平均长度是7.6cm（范围7.1-8.6cm），是冠状缝上距离中央前回和中央沟的最近的点，或者是冠状缝上靠近距离中央前回和中央沟的最近的点（图2A，图B）。观察20侧大脑半球，有10侧冠状缝上距离中央前回最近的点位于前囟点外侧大约6cm处，有5侧位于约7cm处，另外5侧位于约8cm处；冠状缝和中央前回到达最近点后分别继续下行，下端之间的长度短于上端之间（表2）。中央沟上半的前倾角要大于下半，而冠状缝上半的前倾角小于下半（图2E，图F；表3）
图2A：右侧的冠状缝和中央前回从各自的上端向下走向，互相靠拢，逐渐接近，最近一点位于冠状缝和颞上线交叉处（黄星），此点又叫冠状点，位于冠状缝上距离中线的平均长度为7.6cm。B：5侧大脑大球的右侧冠状缝和中央前回前缘的相距最近点，位于冠状缝和颞上线的交叉点（黄星）的外侧1cm处。除外最近点，冠状缝和中央前回互相分开，逐渐偏离，但是二者的下端之间的长度仍短于上端之间。C和D：中央沟（C）和冠状缝（D）的典型走向，自大脑半球间裂开始向下走行（红点之间1cm）。E：图表显示20侧大脑半球的冠状缝和中央沟自大脑半球间裂开始向下走行每1cm所测的两者之间的距离（表2）。冠状缝和中央沟自头顶部向下、向外走行，互相靠拢，至它们与颞上线交叉处附近，又互相分开。冠状缝和中央沟的下端之间的长度短于上端之间。F：图表显示20侧大脑半球的冠状缝和中央沟在通过各自的上下两半的上端在冠状面上的平均倾斜度比较（表3）。中央沟下半比上半徒直，冠状缝上半比下半陡直。Cor.=冠状的；Sag.=矢状的；Squam.=鳞状的；Sup.=上；temp.=颞部的。
表2. 20侧大脑半球的冠状缝和中央前回的前、后界自上端至下端每1cm之间的长度(cm)
点
前界
后界
平均数（范围）
标准差
平均数（范围）
标准差
上端
3.6(3.0-4.3)
0.4
5.3(4.7-5.9)
0.4
1cm
3.5(2.4-4.4)
0.5
5.2(4.5-6.0)
0.4
2cm
3.5(2.4-5.1)
0.6
5.1(4.1-6.3)
0.6
3cm
3.1(2.3-4.2)
0.5
5.1(4.2-5.7)
0.5
4cm
2.6(1.6-3.7)
0.6
4.8(3.8-5.6)
0.5
5cm
2.3(1.4-3.5)
0.6
3.8(2.8-4.7)
0.6
6cm
1.8(1.1-3.3)
0.6
3.6(2.7-4.5)
0.5
7cm
1.8(0.6-3.3)
0.7
3.4(2.3-4.3)
0.5
8cm
1.9(0.5-3.2)
0.8
3.4(2.4-4.4)
0.6
9cm
2.1(1.2-3.2)
0.6
3.5(2.4-4.3)
0.5
下端
2.3(1.3-3.2)
0.6
3.8(2.8-4.2)
0.4
表3. 20侧大脑半球的冠状缝和中央沟在通过各自的上下两半的上端在冠状面上的平均倾斜度（度）
显微手术结构
平均数（范围）
标准差
冠状缝
上端到中点
15.8(12.1-21.1)
3.0
中点到下端
28.1(24.0-34.2)
3.3
中央沟
上端到中点
26.7(19.3-32.5)
4.3
中点到下端
10.4(1.5-15.9)
3.6
动脉供血
大脑前动脉和大脑中动脉供血中央叶（图3，图4）。44胼周动脉属于大脑前动脉的分支，位于前交通动脉的远端，行于胼胝体的周围，它发出许多皮质支，供血大脑的内侧面、外侧面的上部，包括中央旁小叶、中央叶的上部，并形成大脑半球间裂的边界。胼缘动脉是大脑前动脉的最大的分支，定义为大脑前动脉发出的分支走行在扣带沟内或扣带沟上方并发出2支或多支皮质支，胼缘动脉也供血中央旁小叶和大脑半球外侧面的中央叶上部。
供血中央叶的大脑前动脉的皮质支包括额后内侧动脉、中央旁动脉、顶上动脉（图3）。额后内侧动脉沿额叶内侧面走行并参与供血。观察20侧大脑半球，有18侧大脑半球的额后内侧动脉呈向上、向后的轨迹，在到达外侧面的上缘处形成返折，供血中央前回的前上部，它不参与供血中央后回及中央旁小叶；有7侧大脑半球的额后内侧动脉起源于胼缘动脉，另外13侧起源于胼周动脉；有8侧大脑半球的额后内侧动脉供血整个中央前回，有10侧只供血中央前回的前半部。额后内侧动脉在外侧面的最低点位于中央前回的上缘外侧3cm（图3）。
图3A：在室间孔前方以冠状方式切掉额叶的前部。切掉额上回的上部，暴露额后内侧动脉，后者供血辅助运动区之后在中央前回前方约1.5cm处的外侧面的上缘形成返折，它也供血外侧面的中央前回上部，但不供血内侧面的中央旁小叶。B：胼缘动脉发出额后内侧动脉和中央旁动脉。额后内侧动脉在外侧面上缘产生返折并供血辅助运动区（绿色阴影区）和中央前回的上部。中央旁动脉在扣带沟内走行之后，向上供血中央旁小叶和中央后回上部的一小部分区域。损伤这些动脉会导致辅助运动区综合征以及对侧下肢乏力。C:中央旁小叶的放大观。中央旁小叶通常由中央旁动脉和顶上动脉供血。此大脑半球的中央旁动脉是胼缘动脉的分支，走行于扣带沟，供血中央旁小叶的大部；顶上动脉是胼周动脉的分支，走行于扣带沟缘支，供血中央旁小叶的下界和后界。D-G：去除其它动脉以显示左侧额后内侧动脉的轨迹和供血区域。D：左侧大脑半球的内侧面。额后内侧动脉起源于胼周动脉，向上、向后走行，供血额上回内侧面的后部，并在中央旁小叶前方的大脑半球上缘产生返折。E:图D的左侧大脑半球的上外侧面。额后内侧动脉在中央叶前方的大脑半球上缘产生返折，供血额上回的后部和中央前回的上部。F：右侧大脑半球的内侧面。胼缘动脉起源于胼周动脉的胼胝体前段，并发出额中内侧动脉和额后内侧动脉。中央旁动脉起源于胼周动脉，向上走行直达中央旁小叶的前部。G：图F的右侧大脑半球的外侧面的上部。大脑前动脉和大脑中动脉之间的分水岭区位于外侧面上缘的外侧大约1.5cm处（绿色阴影区），即大脑前动脉和大脑中动脉之间的血管吻合区。额后内侧动脉按着自前向后的方向走行。分水岭区的供血动脉有大脑中动脉的中央支和大脑前动脉的额后内侧动脉、中央旁动脉、顶上动脉。A.=动脉；Callosomarg.=胼缘；Caud.=尾状；Lat.=外侧的；Med.=内侧的；M.I.F.A.=额中内侧动脉；Nucl.=核；P.I.F.A.=额后内侧动脉；Pericall.=胼周的；Vent.=脑室。
观察20侧大脑半球，有15侧大脑半球的中央旁动脉起源于胼周动脉，有5侧起源于胼缘动脉，中央旁动脉常常走行于中央旁沟和扣带沟缘支之间的扣带沟表面，在扣带沟上方、到达扣带沟缘支之前，它向上走行并发出分支供血中央旁小叶和外侧面的中央前回、中央后回的上部；中央旁动脉供血20侧大脑半球的中央旁小叶的前部，供血17侧大脑半球的中央旁小叶的后部；在大脑半球上缘返折后，它供血14侧大脑半球的中央前回的上部，供血16侧大脑半球的中央后回的上部，它在外侧面上从上缘走行1.6cm。
顶上动脉是胼周动脉的分支，它起源于胼胝体压部的前方，走行于或毗邻于扣带沟的缘支。观察20侧大脑半球，顶上动脉供血5侧大脑半球的中央旁小叶的前部，供血17侧大脑半球的中央旁小叶的后部；供血8侧大脑半球外侧面的中央后回上部，但不供血中央前回。顶上动脉供血中央叶的最常见的区域是中央旁小叶的后部。
大脑前动脉的皮质支供血毗邻大脑半球上缘的外侧面上部的中央叶，大脑中动脉供血其余外侧面的中央叶（图4，图5）。44观察20侧大脑半球，有16侧大脑半球的大脑中动脉分叉形成上、下两干，有4侧大脑半球分叉形成前、中、上三干。中央叶由大脑中动脉的中央支、中央前支、顶前支供血。
图4A：右侧大脑半球。大脑中动脉的皮质支分布区包括大脑半球外侧面的大部、所有岛叶、岛盖，它与大脑前动脉的吻合区位于上界外侧大约1.5cm处。由大脑中动脉的皮质支组成的M4段，通常起于外侧裂表面，并在沟内的外侧面走行。M4段的皮质支基于12个不同的供血区域而命名如下：眶额动脉、额前动脉、中央动脉、顶前动脉、顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉、颞后动脉、颞中动脉、颞前动脉、颞枕动脉。43B：岛叶界沟的末端观。M3段起始处位于界沟或靠近界沟，M2段在界沟发出分支并走行于额、顶、颞的岛盖，M4段由皮质支组成。此大脑半球的下干发出颞极动脉、颞前动脉、颞中动脉、颞后动脉、颞枕动脉、角回动脉、顶后动脉。早期额动脉发出眶额动脉和额前动脉。上干发出中央前动脉、中央动脉、顶前动脉。C：放大观。供血中央叶的皮质动脉自岛叶表面的主干分叉处发出直至皮质。上干在皮质支起源处发出三根干动脉。前面的干动脉分叉形成中央前动脉供血中央前回的下部，巨大的干动脉分叉而产生两根中央动脉是较为常见的形式，另一根干动脉起源于上干并形成顶前动脉的单支形式。D：中央动脉以双支形式起于外侧裂的外缘，供血中央叶的大部。中央前动脉供血中央前回的下方。顶前动脉供血中央后回的后部的中1/3。Ang.=角回的；Ant.=前的；Ant.Par.=顶前的；Bifurc.=二分叉；Br.=支；Fiss.=裂；Orbitofront.=眶额的；Post.= 后的；Prefront.=额前的；Sylv.=外侧；Temp.Pol.=颞极的；Temp.Occip.=颞枕的；Tr.=干。
中央动脉供血中央叶比其它任一动脉的供血面积都大（图4，图5，图6），它起源于主干动脉（分叉处与皮质支之间的动脉段），有两个或三个分支，观察20侧大脑半球，有16侧呈现两个分支，有4侧呈现三个分支；它供血20侧大脑半球的中央前、后回；最常见的类型就是在14侧大脑半球呈现的中央动脉起源于上干的主干动脉，上干位于主干动脉离开外侧裂处或离开外侧裂处的稍前方（图5，图6），有4侧大脑半球的大脑中动脉呈现三个分支，主干动脉起源于中干并发出中央动脉，有2侧大脑半球的中央动脉起源于下干。
观察20侧大脑半球，有14侧大脑半球的中央前回的前部由中央前动脉供血；18侧的中央前动脉起源于上干，1侧起源于三分叉的中干，1侧起源于早期额动脉，但都未到达中央后回。
图5A-E:中央叶的外侧面的动脉供血：额后内侧动脉（深蓝色）、中央旁动脉（橙色）、顶上动脉（浅蓝色）、中央前动脉（绿色）、中央动脉（红色）、顶前动脉（黄色）。A：常见形式。外侧面上部由大脑前动脉的额后内侧动脉和中央旁动脉供血，而外侧面大部由大脑中动脉供血。中央动脉的未供血区包括中央前动脉供血的中央前回的前下部、顶前动脉供血的中央后回的后缘。这些皮质支通常走行在脑沟内或脑回表面。B-E：经常遇到的变异。B：中央叶的下2/3主要由中央动脉供血，中央前回的上1/3由额后内侧动脉供血，中央后回的上1/3由顶上动脉供血。C：中央前回和中央后回的上部区域分别由中央旁动脉和顶上动脉供血，而额后内侧动脉不参与供血。中央前动脉供血中央前回的区域大于平常。D：中央前动脉和顶上动脉供血的区域大于平常，而中央动脉供血近端的区域窄于平常。E:并无中央前动脉的供血分布。顶上动脉供血中央后回的后部的下2/3.大脑前动脉的皮质支的供血区域由额后内侧动脉、中央旁动脉、顶上动脉供血。Parac.=中央旁的；Prec./Precent.=中央前的。
图6. 供血中央叶上、中、下1/3的大脑前动脉和大脑中动脉的皮质支的百分率的显示图。大脑前动脉和大脑中动脉之间的分水岭区位于上缘外侧大约1.5cm处（绿色阴影区）。大脑中动脉的分支：中央动脉、中央前动脉、顶前动脉起始于外侧裂附近并向上走行，并与大脑前动脉发出的在上缘产生返折后下降的皮质支：额后内侧动脉、中央旁动脉、顶上动脉发生吻合。
观察20侧大脑半球，有16侧大脑半球的中央后回的后上部由顶前动脉供血，其中14侧起源于上干，2侧起源于下干；有6侧与顶后动脉起源于主干动脉，有1侧和中央动脉起源于主干动脉。
最常见的动脉形式
内侧面，中央旁小叶：中央旁小叶主要由中央旁动脉供血，下缘和后缘由顶上动脉供血。
外侧面，上1/3：外侧面的上1/3的上部主要由起源于内侧面的中央旁动脉、额后内侧动脉、顶上动脉供血；外侧面的上1/3的下部由从下面上升的中央动脉和顶前动脉供血（图3，图5）。
外侧面，中下2/3：中央旁小叶的此部分主要由中央动脉供血，但是沿着中央旁小叶的前缘和后缘的一些小区域则分别由中央前动脉和顶前动脉供血。
静脉回流
本研究发现静脉回流存在大量变异（图7，图8）。中央叶的静脉回流通常直接注入1个或者3个窦：上矢状窦、横窦、蝶顶窦，极少情况下注入海绵窦或下矢状窦。39中央旁小叶和外侧面的上2/3通常静脉回流注入上矢状窦，外侧面的下1/3通常静脉回流进入外侧裂浅静脉并经Labbe静脉或在蝶顶窦的前方注入横窦。
在外侧面上连接静脉回流组的吻合静脉包括：Trolard静脉、Labbe静脉、外侧裂浅静脉（图7）。Trolard静脉，又称上吻合静脉，是最大的吻合静脉，它经过额叶、顶叶的外侧面，连接着上矢状窦和外侧裂的静脉，它通常以中央静脉、中央前静脉、中央后静脉或者加倍的形式穿过外侧面。在回流注入上矢状窦之前，Trolard静脉经常有其它静脉加入。Labbe静脉，又称下吻合静脉，它经过颞叶，连接着横窦和外侧裂浅静脉，它通常呈现颞中静脉、颞前静脉、颞后静脉或者加倍的形式。Labbe静脉通常起于外侧裂的中点并向后、向下至横窦的前部（图7A，图F）。外侧裂浅静脉沿着外侧裂走行，向前沿着蝶骨嵴回流注入窦、向后回流进入Labbe静脉，或者兼有上述两种形式。在走行过程中，外侧裂浅静脉接受额顶静脉、颞前静脉等几个属支，通常回流注入蝶顶窦，但有1侧大脑半球却回流注入海绵窦，据报道极少情况下外侧裂浅静脉向后回流注入岩上窦。39
图7A-F:中央叶的静脉回流图。A：常见静脉回流形式。右侧大脑半球的上2/3的静脉血通过皮质静脉注入上矢状窦，下1/3的静脉血通过眶额静脉和额顶静脉流入外侧裂浅静脉后注入Labbe静脉和横窦。B：走行于左侧大脑半球的Trolard的三根静脉（绿箭头），连接外侧裂浅静脉和上矢状窦。中央叶的后部通过Trolard后部静脉进行回流，中央叶的大部通过中央前静脉进行回流。下1/3通过眶额静脉和额顶静脉进行回流，而中央前回前部则由Trolard的中吻合静脉进行回流。C：一个大的主干静脉接受了一些皮质静脉，在一个大的静脉腔隙下方穿行后，注入上矢状窦。中央叶后部的大部通过在腔隙下方穿行的中央静脉和中央前静脉进行回流。并通过Trolard的大吻合静脉注入上矢状窦。D：一个大的中央前静脉收集中央前回的上2/3的大部的静脉血，中央静脉回流中央前回的一部分并通过大的中央前静脉注入上矢状窦。中央叶的下1/3回流进入一个发育不全的外侧裂浅静脉后经Labbe吻合注入横窦。中央后回的上2/3通过中央后静脉进行回流并注入上矢状窦。E：右侧中央叶主要通过一个大的中央静脉进行回流并注入上矢状窦。中央前回的前缘的一部分通过额后静脉和额中静脉进行回流并合并成主干注入上矢状窦。中央叶的下部通过眶额静脉和额顶静脉进行回流并流入外侧裂浅静脉。F：另一个右侧大脑半球的岛盖区的放大观。中央叶的下部通过眶额静脉和额顶静脉进行回流，流入外侧裂浅静脉后，主要通过Labbe吻合静脉注入横窦。Comm.=交通；Cort.=皮质的；V.=静脉；Ven.=静脉的。
图8. 中央叶的不同区域的常见静脉回流通路。A、B、C分别代表了中央前回的上、中、下1/3，D、E、F分别代表了中央后回的上、中、下1/3。观察20侧大脑半球，A、B、D都回流注入上矢状窦，C和F主要回流注入蝶顶窦和横窦，其中C稍高比例的回流注入蝶顶窦，D稍高比例的回流注入横窦。有些大脑半球的下1/3回流注入上矢状窦，是因为出现了主要向上回流的Trolard吻合，后者的常位于中央后静脉的回流区。有2侧大脑半球，E回流注入横窦，是因为出现了更大的额顶静脉。Sin.=窦；Sphen.Par.=蝶顶窦；Trans.=横的；
皮质静脉
中央叶由大脑半球的内、外侧面上的静脉引流，外侧面的静脉可流入升组或降组。
外侧面、升组
中央静脉通常收集中央叶最大部分的静脉血，甚至中央叶的更低部。观察20侧大脑半球，中央静脉收集18侧的中央前回、中央后回的全部或部分的静脉血；中央前静脉通常收集中央前回的前部的静脉血，它收集14侧的中央前回和1侧的中央后回的静脉血；中央后静脉通常连接上矢状窦和外侧裂浅静脉从而形成Trolard静脉，它收集15侧的中央后回的静脉血，但未收集中央前回的静脉血。
额中静脉和额后静脉很少收集中央叶的静脉血，观察20侧大脑半球，它仅收集1侧的中央前回的静脉血；顶前静脉通常收集角回和缘上回的静脉血，它收集2侧的中央后回的静脉血。
外侧面，降组
眶额静脉收集岛盖额部的静脉血并流入外侧裂浅静脉，观察20侧大脑半球，它收集18侧的中央前回和1侧的中央后回的静脉血；额颞静脉收集15侧的中央后回的静脉血并流入外侧裂浅静脉，Trolard静脉收集4侧的中央后回的静脉血。
内侧面
额后内侧静脉收集在胼胝体上方的额内侧叶和扣带回的静脉血，观察20侧大脑半球，它收集1侧的中央旁小叶的前缘的静脉血；中央旁静脉收集20侧的中央旁小叶的前部及15侧的中央旁小叶的后部的静脉血，并注入上矢状窦，有4侧的中央旁静脉成为中央旁小叶的唯一回流静脉；顶前内侧静脉收集15侧的中央旁小叶的后部和3侧的前部的静脉血，并注入上矢状窦或外侧面的大的皮质静脉，它通常收集楔前叶的静脉血。
窦的引流
观察20侧大脑半球，19侧的中央旁小叶的上2/3的静脉血注入上矢状窦（图7，图8），2侧的中央后回的中1/3注入横窦；中央前回的下1/3的静脉血有10侧注入蝶顶窦，有8侧通过Labbe静脉注入横窦，有2侧注入上矢状窦；中央后回的下部的静脉血有7侧注入蝶顶窦，有9侧注入横窦，有4侧通过Trolard静脉注入上矢状窦。
观察20侧大脑半球，Trolard静脉回流了15侧的中央叶的静脉血，其中有8侧在中央后静脉处，3侧在中央静脉处，2侧在中央前静脉处，1侧在顶前静脉处，1侧在中央前静脉和中央静脉处。
最常见的回流形式
内侧面
大多数的中央旁小叶的静脉血通过中央旁静脉注入上矢状窦，中央旁静脉的回流区为中央旁小叶后半部分的前2/3和前半部分。中央旁小叶的下缘的后半和后缘通过顶前内侧静脉注入上矢状窦。
外侧面
外侧面的上1/3主要向上通过中央静脉注入上矢状窦，中央后静脉通常收集中央后回的后缘的静脉血（图8）；中1/3主要通过中央静脉注入上矢状窦，但中央叶的前缘和后缘分别通过中央前静脉和中央后静脉回流，中央前静脉在上升过程中弯曲向前走行且常不参与中央叶上1/3的静脉回流；中、下1/3的结合部常出现回流方向的改变，下1/3向下走行流入外侧裂浅静脉，后注入蝶顶窦或通过Labbe静脉注入横窦。眶额静脉收集中央前回的静脉血，额顶静脉收集中央后回的静脉血。
讨论
随着显微手术技术、现代影像学、神经导航系统、脑皮质功能图的发展，使中央叶的外科手术更加安全，但决定中央叶手术的安全和准确的最重要工具仍然是解剖学知识。
颅测量学特点
Broca10,11首次在1861年描述了冠状缝和中央沟的关系，并首次根据颅的解剖标识进行开颅手术。通过头皮容易触摸到冠状缝，提供了有助于手术定位的信息，这与CT和MRI的作用相似。
冠状缝和中央叶存在非常恒定的位置关系，二者走行近似平行，但是冠状缝和中央前回的下端之间的长度短于邻近上矢状窦的上端之间。10，11，17，21-23，40，46而冠状缝和中央前回或中央沟的最近点位于冠状缝与颞上线的交叉点或交叉点附近。
脑回脑沟的神经结构特点
尽管存在相关于中央叶的脑沟和脑回的大量变异，但在密切观察后仍发现相对恒定的基本结构。经脑沟入路等的精准显微手术技术的发展，确立了脑沟和脑回作为大脑的基本标记。45中央叶的皮质存在十分明确的功能定位，因此必须在术前影像学资料中正确识别手术的脑沟和脑回区域，并理解引起明显占位效应的病变可能扭曲正常的局部解剖和标识。最近的研究显示更大范围的胶质瘤切除可以具有显著统计学意义的预测无进展生存及存活时间，5，8，13，15，16，25，27，30-32，34，35，47-49因此在不牺牲患者的生活质量的前提下尽量根治性全切肿瘤，这种治疗策略减少了误诊的风险，缓解了占位效应的症状，改善了因中央叶的压迫而出现的神经功能障碍，而实现全切必须掌握脑回和脑沟的解剖。目前，脑运动感觉功能区定位是在局部解剖学和影像解剖学的基础上联合使用功能MRI和脑皮质直接电刺激。6，18，26，29，33，37，50，55
有一些学者在研究脑运动感觉皮质图后发现，尽管它有共同的一般结构，但经常发现躯体拓朴图的变异，2，6，7，18，26，29，33，37，38，52，53，55他们建议Penfield侏儒图仅作为教学工具，而不能作为准确的解剖图（图9）。2，18，38，52，53两个研究团队报道中央叶之外的区域也有运动感觉功能。5，55这些研究显示第一躯体运动区的伸展已经超过中央前回的前缘。Berger和Hadjipanayis5发现电刺激诱导躯体运动的最下界位于中央前回，在刺激运动前区时，此最下界提高，运动变慢，可能涉及更大的肌群。这些发现可以解释中央前回前部的手术后会出现一过性运动障碍的报道。
图9. 左侧大脑半球外侧面的中央叶供血的常见形式与经典侏儒图之间相关性的显示图。支配精细运动的皮质区不成比例的大于支配粗大运动的皮质区。单支动脉闭塞可以导致身体某一特定部位的运动或感觉功能障碍。
Berger和他的团队5,13,27,48,49也报道过在胶质瘤手术中实现尽可能的最大切除及改善预后而进行描绘运动皮质的图的重要性。Robles和他的团队47报道在低级别胶质瘤的手术中使用软膜下切除直到覆盖脑功能区附近的蛛网膜，而不需要保护如中央前回等脑功能区的边缘，最终实现了安全的全切。Martino等30报道在脑功能区的胶质瘤的根治性全切手术后，尽管会出现一过性的功能障碍，但最终会实现中长期的复发率的下降和患者职业生活的延长。Chang等报道在海绵窦血管畸形手术中，应该经过运动前区斜过中央前回深部从而避免损害皮质动脉。实现肿瘤的安全准确的全切，必须掌握脑沟、脑回、动脉的解剖。
动脉供血
在中央叶进行手术时，必须持续警惕动脉血供的位置，因为一旦夹闭会造成严重功能障碍。Gempt等20报道胶质瘤切除术后神经功能障碍的原因，局部缺血的因素多于皮质或皮质下的结构损伤的因素。涉及额叶内侧回的手术，要注意避免胼周动脉和胼缘动脉的后部分支，如果电凝这些分支，尽管离中央叶有一段距离，也可能导致对侧肢体无力，且下肢比上肢严重。辅助运动区梗塞后另一个后果是感觉丧失，但经常是一过性的。尿失禁发生在双侧梗塞的急性期。
Chaddad-Neto等12报道了基于神经功能状态、动静脉畸形分级、患者年龄等的因素进行选择适合手术的中央叶的动静脉畸形。术中首先打开病变毗邻区的脑沟，识别并区分供血动脉和动脉化的静脉；如果显微镜下不能充分区分，也可借助于临时阻断夹：临时阻断后，如果是供血动脉，那么阻断夹和病灶之间的血管塌陷；如果是动脉化的静脉，那么阻断夹和病灶之间的血管肿胀。中央叶外侧面的动静脉畸形通常接受M4段皮质支的供血。必须确保夹闭的动脉是终止于动静脉畸形的，而不是动静脉畸形的远端脑组织的供血的穿行动脉，穿行动脉可通过小的侧支供血动静脉畸形，因而必须仔细解剖并夹闭小的侧支并保护动脉主干。3中央叶内侧面的动静脉畸形接受大脑前动脉的分支供血。毗邻上缘的动静脉畸形很可能接受大脑中动脉和大脑前动脉的双重供血。术中先断掉动静脉畸形的供血动脉，然后在血管团周围进行解剖，最后断掉回流静脉。
静脉回流
牺牲个别皮质静脉通常不会导致静脉梗塞、脑肿胀、脑出血、神经功能障碍，这是因为在毗邻皮质区的回流静脉之间存在丰富的静脉吻合；在中央叶的内外侧面的毗邻处，即大脑半球的上缘的回流静脉之间也存在丰富的静脉吻合。这些静脉吻合位于静脉末端，恰好处在注入上矢状窦的桥静脉的近端。避免牺牲大的静脉干，可以在其周围进行手术操作或者分离小的静脉属支从而将静脉干移出术区。如果桥静脉异常增大，注意避免损伤之，这是因为桥静脉体积增加，损伤后发生梗塞的风险增加。在一些病例中，Trolard大静脉收集中央叶的大部静脉血，如果将其断掉可能导致静脉栓塞并产生严重的功能障碍。在未破坏的梗塞区进行动脉供血，通常中会发生毛细血管高压和出血性改变，典型表现为非均匀和脑回样改变。
在矢状窦旁区进行手术操作的时候，尽量保护穿行于上矢状窦外侧的硬膜内的血窦，后者通常接受一些皮质静脉的末端并注入上矢状窦。起于中央叶、注入上矢状窦的桥静脉被断掉，可能造成对侧肢体瘫痪，下肢更为严重，但多为一过性改变。39
结论
在脑回脑沟神经结构特点、颅测量学关系、动脉供血、静脉回流方面，尽管存在变异，但仍有共同形式，从而可以为中央叶的病变切除提供了路标图。
参考文献--略
