作者丨李万祯
来源丨医学界肿瘤频道
今天，我们来聊一个没啥可聊的东西，对，一种肿瘤标记物，又对了，癌胚抗原（CEA）！哈哈，果然没啥好聊的，告辞！
但是，慢着，如果就这样走掉，领导又该找我谈话了。
所以，回来回来！界哥不辞辛苦，大浪淘沙，终于扒出了CEA背后非常有意思的宫斗小故事。快搬小板凳坐下，我们来聊聊人生。
不着急，先八一八CEA的前世今生
CEA是一种常见的肿瘤标志物，存在于结直肠癌细胞膜和胚胎黏膜细胞上。通常情况下，治疗前的CEA水平被认为与肿瘤分期和组织学分级存在一定相关性，研究表明，有28%的A期和45%的B期患者CEA会升高。
术前CEA水平正常的患者手术治愈率高，术后不易复发；
而术前CEA已升高者则大多数已有血管壁、淋巴系统和神经周围侵犯和转移，预后较差。
治疗后，CEA用于动态监测肿瘤复发，持续升高提示肿瘤复发和转移的可能。
术后1-6周，若CEA由较高水平降至正常水平，表明肿瘤已彻底切除，预后良好；
若CEA短期下降后又升高，提示肿瘤复发或转移。
中国结直肠癌诊疗规范（2017版）建议患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA水平。这么看来，临床上结直肠癌患者术前CEA水平似乎更有意义。术后短期的疗效评价监测也依附术前CEA水平的正常，远没有重要到撼动术前CEA检测地位的地步。
古人说了，学贵有疑。术前CEA水平真的那么重要吗？处在附属地位的术后CEA能否有机会农奴翻身把歌唱？
当然！总是有第一个吃螃蟹的勇者。这可不是一次简单的挖墙脚，成功的人已经挖上了JAMA oncology的大舞台。
到底怎么回事？嗯，先买个西瓜吧，又大又甜，还容易听懂。
判断结肠癌预后，术后CEA完胜术前！
这是一项由美国纪念斯隆-凯特林癌症中心外科学系的Martin R. Weiser博士发表在JAMA Oncology上的回顾性研究，选取2007-2014年间美国纪念斯隆-凯特林癌症中心的1027名结肠癌Ⅰ-Ⅲ期患者，评价术前术后CEA水平与结直肠癌预后之间，到底谁才是真正的幕后一把手。
答案果然出人意料，相比术前CEA，术后CEA水平对于结直肠癌患者预后更具重要意义。患者术后而不是术前CEA水平升高，尤其是发生在术后12个月内，其复发风险会大大增加。
该研究经过严格筛选，剔除不符合入组标准的患者，包括手术前CEA数据不完全者、既住5年内有癌症病史者、手术前有化疗或放疗者、手术为姑息性切除术者。
CEA定义标准
CEA正常：≤5.0ng/ml；CEA升高：>5.0ng/ml。
手术前CEA：手术前最近一次的CEA值；
手术后CEA：手术后12周内辅助化疗前最后一次CEA值。
所有患者分成3个组
手术前CEA正常组、术前CEA升高术后正常组、以及手术前后CEA均升高组。
图1 2007年1月到2014年12月间纳入研究的结直肠癌患者数据统计表
在符合研究要求的1027名患者中，715名(69.6%)患者的术前CEA是正常的， 312名(30.4%)患者术前CEA升高。而在这312名术前CEA升高的患者中，199名有明确的术后CEA水平记录，其中142名患者术后CEA水平正常，57名患者出现术后CEA水平升高。
在该研究中，研究者分析了患者的3年无复发生存期（3-RFS）与术前或术后CEA水平之间的关系。
图2 术前或术后CEA水平与3-RFS之间的关系
研究结果显示：
312名术前CEA升高的患者中，其3-RFS比例为82.3% (95% CI, 77.1%-86.6%) ；
715名术前CEA正常的患者中，其3-RFS比例为89.7% (95% CI, 87.0%-92.0%) 。
即：手术前CEA正常的患者比手术前CEA升高的患者（包括术后CEA正常和升高）提高了7.4%的3-RFS比例，风险比为1.68（ 95%CI,1.19-2.39;P =0.05）。
从以上数据来看，术前CEA水平正常的确蛮重要的。
在57名术前术后CEA均升高的患者中，其3-RFS比例为74.5% (95% CI, 61.4%-84.3%)；
在857名术前CEA正常（715名）或术前升高但术后CEA正常（142名）的患者中，其3-RFS比例为89.4%(95%CI,86.9%-91.5%)；
即：术后CEA正常的患者比术后CEA升高的患者提高了14.9%的3-RFS比例，风险比为2.53 (95% CI, 1.44-4.44; P = 0.001)。
在142名术后CEA水平正常的患者中，其3-RFS比例为87.9%(95%CI,80.8%-92.6%)；与715名术前CEA正常的患者的3-RFS（89.7%）相比，风险比 (HR, 1.05; 95% CI, 0.63-1.76; P=0.85) 无显著差异。
也就是说：
即便术前CEA水平升高，只要术后能恢复到正常水平，仍然不影响其3-RFS。
但术后CEA依然升高的患者就要注意了，其3-RFS比例（74.5%）相比术前CEA正常组（89.7%） 和术前升高但术后正常组（87.9%），均大大降低。
此外，多因素分析发现，手术后CEA水平升高（HR 2.0，95%CI: 1.1-3.5）是导致无复发生存时间过短的重要独立因素，而术前CEA升高术后正常（HR 0.77，95%CI:0.45-1.30）则不是。
简言之，术后CEA有望转正了！以前我们总是将术前CEA水平看的太重，是时候扭扭脖子，正眼瞧瞧术后CEA水平了。
瑕不掩瑜，为术后CEA正名
一个好的paper自我检讨也很重要。
所以，该研究也不可避免地存在一些局限性，它仅回顾了一所癌症中心的数据，没有涉及到多中心研究，结论是否存在偏倚，还有待进一步论证。
还有，研究尚未考虑到可能影响CEA升高的其他因素，包括吸烟、胃炎、消化道溃疡、肝脏疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病以及急性或慢性炎症状况等，都可能引起CEA假阳性，影响结果准确性。
但不可否认，这篇文章给我们按部就班的结直肠癌预后评价，注入了一股新鲜血液。就可手术根除的结肠癌预后而言，术后CEA或许比术前CEA更具指导意义。
该研究中，手术前CEA升高的患者经手术后有70％以上CEA恢复正常，而术后CEA正常与术前CEA正常者的无复发生存时间相似。这也给了医生和患者信心，手术前CEA升高不用太担心，只要能在术后恢复正常，患者预后不比术前CEA正常差。
不过我们也不宜夸大术后CEA的预后作用，临床上，单凭CEA升高是不能对结肠癌进行诊断的，更多依赖于目前先进的影像技术和内镜检查。尽管手术前CEA并不能对结肠癌起诊断作用，对其预后也缺乏指导性意义，但对肠癌高危人群的筛查，CEA还是功不可没的。
此外，该研究提示，术后CEA升高的结肠癌患者复发时间较早，尤其术后12个月内，属于高风险阶段。因此，术后CEA升高的结肠癌患者，在术后1年内应适当增加复查次数，必要时制定个性化的监测方案。
最后再提醒各位朋友，本研究结论仅适用可手术根除的结肠癌患者，对于晚期和其他治疗方式（化疗、放疗和靶向治疗等）患者，暂不适用哦。
界哥嘚啵嘚
习惯了前人栽树后人乘凉，偶尔想想能否剪剪枝、扦插扦插，说不定又是一棵崛起的小树苗~向研究者的脑洞致意！
参考文献
1.Tsuyoshi Konishi,MD;Yoshifumi Shimada,MD;Meier Hsu, MS;et al.Association of Preoperative and Postoperative Serum Carcinoembryonic Antigen and Colon Cancer Outcome.AMA Oncol. Published online December 21, 2017. doi:10.1001/jamaoncol.2017.4420.
2.万德森.临床肿瘤学第4版[M].科学出版社,北京,2015.
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