一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为颅脑损伤,已行手术治疗或无手术治疗指征,生命体征稳定。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.临床表现
(1) 意识障碍
(2) 运动功能障碍
(3) 感觉功能障碍
(4) 言语功能障碍
(5) 吞咽功能障碍
(6) 认知功能障碍
(7) 精神、情感、心理障碍
(8) 膀胱及直肠功能障碍
(9) 日常生活功能障碍
(10) 脑神经麻痹
2.影像检查:头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。
(三)康复评定。
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》(卫办医政发〔2013〕25号)
1.一般情况。包括生命体征,饮食、睡眠和大小便等基本情况。
2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定(大约住院2周左右),出院前进行末期评定。评定内容包括:
(1)意识状态的评定
(2)运动功能的评定
(3)感觉功能的评定
(4)言语功能的评定
(5)吞咽功能的评定
(6)认知功能的评定
(7)精神、情感、心理状态的评定
(8)膀胱及直肠功能的评定
(9)日常生活功能的评定
(四)治疗方案的选择。
根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)。
1.临床常规治疗:
2.康复治疗
(1)体位摆放与处理
(2)意识障碍处理
(3)运动治疗
(4)作业治疗
(5)物理因子治疗
(6)认知功能训练
(7)言语治疗
(8)吞咽治疗
(9)矫形器具及其他辅助器具装配与训练
(10)心理行为治疗
(11)中医治疗
(12)痉挛处理
3.常见并发症的处理,
(1)感染的治疗
(2)深静脉血栓的治疗
(3)压疮的治疗
(4)异位骨化的治疗
(5) 其它:如骨质疏松、关节挛缩。
(五)临床路径标准住院日为21-28天。
(六)进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合颅脑损伤。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.患者生命体征稳定,神经科临床处理已结束,且存在需要康复治疗的功能障碍。
(七)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、便常规。
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。
(4)心电图检查。
2.根据具体情况可选择的检查项目:
(1) 头颅MRI,CTA、MRA或DSA
(2) 心、肺功能检查
(3) 超声检查:心脏、血管、腹部等
(八)出院标准。
1.已达到预期康复目标,功能已进入平台期
2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。
(九)变异及原因分析。
1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。
2.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病,住院期间既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。
二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单
适用对象:第一诊断为颅脑损伤,已行或未行手术治疗。
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:21-28天
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 采集病史,体格检查
□上级医师查房与入院病情康复评定
□ 完善辅助检查
□ 评估既往辅助检查结果,确定复查时间
□ 确定初步诊断及治疗方案
□签订相关医疗文书及项目实施协议
□ 完成首次病程记录,入院记录等病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 康复医学科护理常规
□二级护理
□ 基础疾病用药
□ 神经系统用药
□ 其他用药依据病情下达
临时医嘱:
□ 初期康复评定
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱
□ 乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体
□ 心电图、X线胸片,B超
□ 其他临时医嘱
主要护理工作
□ 入院宣教及护理评估记录。
□ 正确体位摆放
□ 正确执行医嘱
□ 观察病情变化
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3天
住院第4–12天
主
要
诊
疗
工
作
□常规血液,尿液,大便取样检查
□ 主治医师查房
□ 追访检查结果
□ 书写病程记录
□ 完成上级医师查房记录
□ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书
□ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通
□ 康复训练
□ 主任/副主任医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 复查结果异常的化验检查
□ 完成初期康复评定并记录
□ 制订近期和远期康复目标,制定康复治疗计划
□ 康复训练
□ 三级医师查房
□ 评定患者神经功能状态及康复训练情况,调整治疗方案和检查项目
□ 完成上级医师查房记录
□ 相关科室会诊
□ 复查结果异常的化验检查
□ 康复训练
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 康复医学科护理常规
□ 神经营养药物
□ 其他用药依据病情下达
□ 运动疗法
□ 作业治疗
□ 针灸治疗
□ 认知和言语治疗
□ 促醒治疗(昏迷患者)
□ 物理因子治疗
临时医嘱:
□ 康复评定
□ 必要的辅助检查
□ 依据病情需要下达
长期医嘱:
□ 康复医学科护理常规
□ 神经营养药物
□ 其他用药依据病情下达
□ 运动疗法
□ 作业治疗
□ 针灸治疗
□ 认知和言语治疗
□ 促醒治疗(昏迷患者)
□ 物理因子治疗
临时医嘱:
□ 复查异常化验
□ 必要的辅助检查
□ 初期康复评定
□ 依据病情需要下达
长期医嘱:
□ 康复医学科护理常规
□ 神经营养药物
□ 其他用药依据病情下达
□ 运动疗法
□ 作业治疗
□ 针灸治疗
□ 认知和言语治疗
□ 促醒治疗(昏迷患者)
□ 物理因子治疗
临时医嘱:
□ 复查异常化验
□ 必要的辅助检查
□ 依据病情需要下达
主要
护理
工作
□ 正确执行医嘱
□ 正确体位摆放
□ 观察病情变化
□ 生活与心理护理
□ 正确执行医嘱
□ 正确体位摆放
□ 观察病情变化
□ 生活与心理护理
□ 正确执行医嘱
□ 正确体位摆放
□ 观察病情变化
□ 生活与心理护理
病情
变异记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第13-19天
住院第20-27天
(出院前日)
住院21-28天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医师查房
□ 评定患者神经功能状态及康复训练情况
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 康复训练
□ 完成中期康复评定
□ 三级医师查房
□ 根据中期康复评定调整治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 康复训练
□ 完成末期康复评定
□ 完成出院康复指导,交代注意事项
□ 再次向患者及家属介绍出院后注意事项,出院康复指导
□患者办理出院手续,出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 康复医学科护理常规
□ 神经营养药物
□ 其他用药依据病情下达
□ 运动疗法
□ 作业治疗
□ 针灸治疗
□ 认知和言语治疗
□ 促醒治疗(昏迷患者)
□ 物理因子治疗
临时医嘱:
□ 复查异常化验
□ 必要的辅助检查
□ 依据病情需要下达
□ 中期康复评定
长期医嘱:
□ 康复医学科护理常规
□ 神经营养药物
□ 其他用药依据病情下达
□ 运动疗法
□ 作业治疗
□ 针灸治疗
□ 认知和言语治疗
□ 促醒治疗(昏迷患者)
□ 物理因子治疗
临时医嘱:
□ 复查异常化验
□ 必要的辅助检查
□ 依据病情需要下达
□ 末期康复评定
□ 矫形器制作
临时医嘱:
□通知出院
□依据病情给予出院带药及出院康复指导
□出院带药
主要
护理
工作
□ 正确执行医嘱
□ 正确体位摆放
□ 观察病情变化
□ 生活与心理护理
□ 正确执行医嘱
□ 正确体位摆放
□ 观察病情变化
□ 出院用药指导
□ 出院护理指导
□ 出院带药服用指导
□ 康复护理指导
□ 告知复诊时间和地点
病情
变异记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
来源:中华医学会官网
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