本文发表于《中华围产医学杂志》2015年1期
引用格式：陈梅, 包艾荣, 齐静, 等. 妊娠期糖尿病母亲的新生儿发生低血糖的产科危险因素 [J] . 中华围产医学杂志,2015,18 (1): 51-54. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.01.013.
1、利用高分辨氢质子磁共振波谱技术探讨丙酮酸钠对反复严重低血糖新生大鼠枕叶皮层的保护作用及其机制
摘 要
目的 探讨妊娠期糖尿病产妇分娩的新生儿发生新生儿低血糖的产科危险因素。
方法 2012年6月1日至2013年12月31日在北京大学第一医院产科分娩的1 456例单胎妊娠、足月分娩的妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）产妇中，41例（2.80%）发生新生儿低血糖的GDM产妇作为病例组。采用系统抽样法，抽取同期分娩的200例未发生新生儿低血糖的GDM产妇作为对照组。收集2组研究对象的年龄、身高、妊娠前体重、分娩体重、分娩方式；妊娠期血糖控制情况；新生儿出生体重、新生儿Apgar评分；以及妊娠期高血压、子痫前期、胎儿窘迫等并发症发生情况。统计学分析采用独立样本t检验、χ2检验和Logistic回归分析。
结果 （1）单因素分析显示，分娩方式、是否巨大儿、妊娠期血糖控制是否满意、是否为高龄产妇与新生儿低血糖发生率升高有关。病例组剖宫产分娩[85.4%（35/41）与46.5%（93/200），χ2=20.639，P=0.000]、发生巨大儿[24.4%（10/41）与6.5%（13/200），χ2=10.628，P=0.001]、妊娠期血糖控制不满意[46.3%（19/41）与11.0%（22/200），χ2=30.101，P=0.000]和高龄产妇的比例[46.3%（19/41）与23.0%（46/200），χ2=9.412，P=0.002]均高于对照组。（2）Logistic回归分析表明，剖宫产、妊娠期血糖控制不满意和高龄产妇是发生新生儿低血糖的危险因素，OR值（95%CI）分别为6.273（2.335~16.857）、8.564（3.635~20.175）和2.778（1.249~6.177）。
结论 剖宫产、妊娠期血糖控制不满意和产妇高龄妊娠是GDM产妇分娩的新生儿发生低血糖的产科危险因素。做好高龄GDM产妇的围产期保健工作，是减少GDM产妇分娩新生儿发生低血糖的重要措施。
【关键词】 糖尿病，妊娠；低血糖症；婴儿，新生；危险因素
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠期首次发生或发现的不同程度糖耐量异常[1]。随着妊娠期血糖筛查的普遍开展以及对GDM的认识和重视，国内GDM检出率逐年升高[2-3]。GDM对母体和胎儿的危害较大，近期会造成孕妇高血压、子痫前期、羊水过多和泌尿系统感染，妊娠中晚期可发生胎儿高胰岛素血症、巨大儿及低血糖。新生儿低血糖是新生儿的常见病。低血糖持续或反复发作，可引起严重的中枢神经病变。有研究表明，与非糖尿病产妇相比，糖尿病产妇分娩的新生儿低血糖发生率更高[4]。本研究旨在探讨GDM产妇分娩的新生儿发生低血糖的产科危险因素。
1.研究对象：选择2012年6月1日至2013年12月31日在北京大学第一医院产科足月分娩的1 456例单胎GDM产妇，其中发生新生儿低血糖的41例作为病例组。采用系统抽样法，抽取同期分娩的未发生新生儿低血糖的GDM产妇200例为对照组。本研究为回顾性研究，2组研究对象的资料来源于住院病历，且未对研究对象进行干预，故无需伦理审查。
2.研究方法：（1）资料收集：收集2组的一般资料，包括年龄、身高、妊娠前体重、分娩体重、分娩方式，妊娠期血糖控制情况，以及妊娠期高血压、子痫前期和胎儿窘迫等并发症的发生情况，同时收集新生儿出生体重和Apgar评分等资料。（2）诊断标准：GDM的诊断采用75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹、服糖后1和2 h血糖诊断界值分别为5.1、10.0和8.5 mmol/L，3项中的任一项值达到或超过上述标准，即诊断为GDM[5]。新生儿低血糖指新生儿出生后血糖水平＜2.2 mmol/L[6]。巨大儿指新生儿出生体重≥4 000 g。新生儿Apgar评分4~7分为轻度窒息，≤3分为重度窒息。血糖控制满意标准为空腹及餐前30 min血糖3.3~5.3 mmol/L，餐后2 h及夜间血糖4.4~6.7 mmol/L[7]。
3.统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计数资料用频数和率表示，计量资料用x±s表示。（1）单因素分析：将是否发生新生儿低血糖作为因变量，将年龄、妊娠期体重指数（body mass index，BMI）增长幅度[8]、分娩方式、是否为巨大儿、妊娠期血糖控制是否满意以及有无胎儿窘迫、子痫前期和妊娠期高血压等因素作为自变量进行χ2检验。采用独立样本t检验比较2组新生儿出生体重。（2）多因素分析：对单因素分析有统计学意义的变量，采用Logistic回归分析进行变量筛选。P＜0.05为差异有统计学意义。
1.新生儿低血糖的发生情况：41例发生低血糖的新生儿中，20例出生后血糖正常，喂葡萄糖溶液后复测出现低血糖；21例出生后血糖即符合新生儿低血糖的诊断标准。本研究中，单胎GDM产妇新生儿低血糖的发生率为2.80%（41/1 456）。
2.研究对象的一般资料及主要妊娠结局：241例研究对象年龄（32.1±4.1）岁，其中高龄产妇65例（27.0%），适龄产妇176例（73.0%）。妊娠前BMI为23.0±3.6，分娩前BMI为27.9±3.4。妊娠期BMI增长＜3者37例（15.4%），≥3~≤6者128例（53.1%），＞6者76例（31.5%）。41例（17.0%）妊娠期血糖控制不满意。发生妊娠期高血压8例（3.3%），子痫前期7例（2.9%）。经阴道分娩113例（46.9%），剖宫产128例（53.1%），其中择期剖宫产105例，急诊剖宫产23例。
241例研究对象所分娩的新生儿，出生体重为（3 391±444） g；巨大儿发生率为9.50%（23/241）。发生胎儿窘迫58例（24.1%），发生新生儿轻度窒息1例（0.4%）。
3.新生儿低血糖的危险因素分析：（1）单因素分析：病例组剖宫产率、巨大儿发生率、妊娠期血糖控制不满意、高龄产妇比例均高于对照组，差异有统计学意义（P值均＜0.01）。见表1。（2）Logistic回归分析：以新生儿是否发生低血糖作为因变量，Logistic回归赋值为0和1，将单因素分析有统计学差异的变量作为自变量。按照Backward变量筛选方法，进入标准为P＜0.05、剔除标准为P＞0.10，进行Logistic回归分析。最后筛选出3个自变量，即剖宫产、妊娠期血糖控制不满意、高龄产妇是发生新生儿低血糖的危险因素。见表2。
新生儿糖代谢紊乱是临床常见疾病，尤以新生儿低血糖危害较大。除加重原发病外，严重低血糖可导致脑细胞能量失调，影响脑细胞代谢和发育，造成不可逆损伤。国外文献报道，糖尿病和GDM产妇分娩的新生儿低血糖发生率为8%~30%[9-10]。本研究新生儿低血糖发生率为2.80%，低于文献报道。究其原因，一方面，本研究均为足月新生儿，排除了早产这一危险因素，故新生儿低血糖的发生率较低。另一方面，可能与本研究采用新标准诊断GDM有关。GDM的诊断标准降低，使得与文献中的研究对象相比，本研究产妇的GDM严重程度降低，故新生儿低血糖的发生率降低。同时，也可能与本单位较规范的GDM妊娠期血糖管理有关。本单位将GDM产妇分娩的新生儿按高危儿对待处理。新生儿出生后早开奶，如不能及早开奶则直接给新生儿口服葡萄糖，预防新生儿低血糖，但仍有41例足月新生儿发生了低血糖。
本研究显示，妊娠期血糖控制不满意是GDM产妇分娩新生儿发生低血糖的危险因素，这与国内外研究结果一致[11-14]。多项研究表明，妊娠期血糖控制情况是决定GDM患者母婴预后的重要因素之一。若妊娠期血糖控制不满意，含有较高浓度葡萄糖的血液经胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰岛细胞产生较多胰岛素。胎儿在高血糖和高胰岛素作用下过度生长发育，导致巨大儿。研究表明，巨大儿的低血糖发生率高于非巨大儿[15]。本研究的单因素分析结果与文献报道一致，但这一因素未进入Logistic回归方程。分析原因，巨大儿可能是影响新生儿低血糖发生率的中间因素，而其根本原因是妊娠期血糖控制不满意。
本研究显示，剖宫产是GDM产妇分娩的新生儿发生低血糖的另一个危险因素。与阴道分娩相比，剖宫产娩出的新生儿更易发生低血糖，这一结果与国内外文献报道一致[11,16-18]。糖尿病母亲分娩的新生儿，生后发生低血糖的原因，是因为胎儿在宫内处于高血糖环境，而胎儿体内是高胰岛素状态。分娩后，新生儿瞬间脱离了母体的高血糖环境，但高胰岛素状态仍持续未缓解，因此，如果生后短期内不能及时补充葡萄糖，则新生儿体内高水平的胰岛素很快将体内的血糖代谢，而导致低血糖的发生。剖宫产分娩的GDM产妇，其新生儿容易发生低血糖，可能与术前禁食有关[19]。剖宫产术前常规禁食、术中给予不含糖的溶液维持静脉开放。但若术前禁食时间较长，则分娩前产妇的血糖可能就已经处于正常或更低水平，使胎儿较早脱离高血糖环境。因此，新生儿娩出后，更容易发生低血糖。有研究表明，术前禁食时间≥16 h，产妇和新生儿的低血糖发生率以及产妇分娩时酮症发生率明显增高[20]。而择期剖宫产术前输液补糖能明显提高产妇和新生儿血糖水平，降低低血糖的发生率[21]。本研究中，2组择期剖宫产比例的差异没有统计学意义。剖宫产引起新生儿低血糖发生率升高的确切机制，仍需进一步研究。
本研究显示，高龄GDM产妇分娩新生儿发生低血糖的风险增加。目前尚未见高龄妊娠与新生儿低血糖关系的研究报道，但多数研究已证实年龄对围产儿结局有一定影响。有研究表明，随着年龄增长，妊娠病理因素随之增加，与适龄产妇相比，高龄产妇GDM、妊娠期高血压、前置胎盘等并发症的发生率显著升高，更易于发生难产，同时高龄产妇胎儿生长受限、低出生体重儿发生率和围产儿死亡率显著高于适龄产妇[22]。文献报道，在我国，除妊娠并发症增多以外，不孕、胎儿珍贵或分娩期紧张恐惧情绪及其他社会因素均是导致高龄产妇剖宫产率升高的原因[23]。Ziadeh[24]研究表明，35岁以上产妇的剖宫产率是20~29岁者的2倍，高龄初产妇剖宫产率可达40%~44%，国内报道高达76.0%[25]。
总之，新生儿低血糖的病因复杂，产妇患有糖尿病是其中一个重要原因。本研究显示，剖宫产、妊娠期血糖控制不满意、孕妇高龄是GDM产妇分娩新生儿发生低血糖的危险因素。降低剖宫产率、加强妊娠期血糖管理、适龄妊娠，是降低新生儿低血糖发生率的重要措施。同时，应重视剖宫产、妊娠期血糖控制不满意及高龄GDM产妇分娩的新生儿的血糖监测，尽早开奶并喂葡萄糖，预防低血糖的发生。
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