代飞飞，王佳伟 首都医科大学附属同仁医院神经内科，首都医科大学附属北京同仁医院中心实验室（100730）
脑炎是神经内科常见急症之一，若不能及时明确病因，常会贻误治疗，造成高病死率及致残率。自从我们课题组率先在国内开展抗NMDA受体脑炎等相关诊断研究以来，国内许多研究机构对相关报道不断增多，特别是对本病的临床表现、疾病复发认识、诊断、治疗、等的认识不断提高，极大地降低了本病的复发和死亡率。脑炎从病因上分类主要有感染性因素和非感染性因素两大类。
非感染因素相关的脑炎：其中所占比例极高的是自身免疫性脑炎(Autoimmune encephalitis ，AE) 。与抗体或细胞毒性介导的免疫相关性神经系统疾病并不是新的概念，如：重症肌无力、小脑变性、边缘性脑炎等。近10年来，不断发现一些与抗神经元细胞表面蛋白或突触蛋白抗体相关的脑炎，临床上表现为行为、精神、记忆等的异常，往往伴有癫痫和异常样运动。
AE泛指机体针对神经元抗原成分的异常免疫反应所致的中枢神经系统炎症性疾病。AE的分类有很多种，有的依据病理学改变，有的依据影像学特征，目前许多学者依据是否有特异性抗原抗体反应对AE进行分类，分为特异性抗原抗体相关脑炎及非特异性抗原抗体相关脑炎（如急性播散性脑脊髓炎，神经系统结节病、原发性中枢神经系统血管炎等，其中特异性抗原抗体相关脑炎发现大多数患者经过免疫治疗后病情可逆转。
依据特异性抗原抗体相关脑炎特异抗原所在部位的不同可分为：
一、与神经细胞内抗原相关脑炎：
是最早被认识的特异性抗原抗体相关脑炎，是因为通常伴随有潜在的肿瘤，因此也被称之为副肿瘤相关性脑炎，相关抗原为Hu, Yo, Ri, Tr, CV2/CRMP5等[6]。上述抗体的阳性多伴有肿瘤，所以抗原又被称为肿瘤神经性抗原，例如抗Hu, CV2抗体阳性可伴有小细胞肺癌；抗CRMP5抗体阳性可伴有胸腺瘤；抗amphiphysin,抗体阳性可伴有乳腺癌、小细胞肺癌；抗Ri抗体阳性可伴有卵巢癌、小细胞肺癌、乳腺癌；抗Yo抗体阳性可伴有卵巢癌、乳腺癌；抗Ma2抗体阳性多与睾丸癌相关。患者多为老年人，抗原与临床症状不直接相关，病程呈单相且不可逆，对免疫治疗反应差。发病机制可能是针对抗原的抗体表现为非致病性的，但抗体可以诱发T细胞介导的炎症反应而导致神经细胞功能的破坏。
影像学表现：多表现为头MRI T2加权像或FLAIR大多有一侧或双侧颞叶信号异常，但常无强化，而Ma2抗原相关脑炎可有信号强化表现。
二、与神经细胞内突触抗原相关脑炎：
有关的抗原为GAD（Glutamic acid decarboxylase）、amphiphysin。多发于成年人，抗原功能的破坏与临床症状相关，发病机制考虑抗原与抗体反应，又能诱发T细胞反应。两种谁起主导作用一直存在争论。
GAD65是谷氨酸脱羧酶，位于突触前膜的末端，抗GAD65抗体多发现于僵人综合征和小脑性共济失调的患者[10]。Amphiphysin属于BAR超级家族，在网格蛋白介导的内吞作用（突触囊泡循环所必须）中起关键作用，抗amphiphysin的抗体也可见于僵人综合征患者，尤其在合并有乳腺癌的。上述两种蛋白能够通过突触囊泡的融合和再吸收与抗体接触，在突触抑制中起重要作用。
三、与神经细胞表面抗原和突触蛋白相关脑炎：
此类脑炎的发病机制为特异抗体针对细胞表面抗原或突触蛋白发生作用，导致目标抗原的结构或功能发生改变而发病。特别是抗NMDAR受体脑炎、边缘性脑炎的某些亚型(抗LGI1受体脑炎、抗AMPA受体脑炎、抗GABAb受体脑炎)、Morvan’s 综合征、Ophelia综合征、僵人综合征、伴强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎（Progressive encephalomyelitis with rigidity andmyoclonus ，PERM)、DPPX 抗体相关性脑炎、抗GABAa受体脑炎、抗D2受体基底节脑炎、伴有精神、癫痫、异常运动等其他免疫性脑炎及免疫性脑病。这些疾病之前往往被误诊成原因不明性脑炎或其他疾病。
与肿瘤的相关程度，因抗原类型而不同（GABA(B)R > AMPAR > Caspr2 >NMDAR > LGI 1> GlyR）。抗GABAb受体脑炎迄今为止报道不足百例，是由抗神经元表面抗原抗体介导的新型自身免疫性脑炎，我们研究发现：抗GABABR脑炎好发于40岁以上人群，约半数合并小细胞肺癌，其神经系统症状对包括激素在内的免疫治疗反应较好。由于患者总体预后取决于是否合并肿瘤尤其是小细胞肺癌，联合胸部CT、全身PET以及神经系统副肿瘤综合征相关抗体筛查，有助于对肿瘤做到早发现、早治疗。
自身免疫性脑炎与副肿瘤综合征、边缘性脑炎密切相关，但又有区别。与经典的副肿瘤综合征不同，自身免疫性脑炎可以发生在儿童和年轻人，可以伴肿瘤或不伴有肿瘤，且70-80%的病人经过免疫治疗后可以恢复。随着医学研究的不断发展，与自身免疫性脑炎的相关的新型标志物不断被发现，对其发病机制和临床检测具有重要的指导意义，值得广大科研人员和临床医生关注。
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