脑膜炎与脑炎是临床常见神经科疾病，且病因众多，有时难以明确病因。近期，来自美国科罗拉多大学的 Khan 教授及其同事在近期的 Headache and Migraine 杂志中详细总结了脑膜炎与脑炎的鉴别诊断及治疗策略，临床很实用，让我们来一起学习一下！
病例报道
26 岁男患，既往有静脉使用毒品及丙肝病史，本次表现为头颈部疼痛，影像学表现如下：
起病后患者即接受氨苄西林+万古霉素+头孢曲松的广谱抗菌治疗，未见好转。软脑膜活检显示为真菌感染，且经鉴定为白色念珠菌型。患者经过氟康唑治疗后症状明显改善。
脑膜炎及脑炎的鉴别诊断包括细菌性、病毒性、真菌性及自身免疫性，病因众多，诊断有时很困难，临床应如何正确的进行诊断及鉴别诊断呢？
第一步
脑膜炎和脑炎的临床特征
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脑膜炎
是指软脑膜的炎症，典型的临床表型包括头痛、发热及颈项强直三联征，但仅半数患者同时存在该三联征。几乎所有患者均至少存在一下四种症状中的两种：头痛、发热、颈项强直及精神状态改变。
病毒性脑膜炎发病率最高，其最常见病因为非脊髓灰质炎肠道病毒，可超过一半。其他病毒性脑膜炎的病因包括单纯疱疹病毒所致单疱脑炎，后者为免疫正常患者无菌性脑膜炎的最常见病因。
慢性或复发性脑膜炎的诊断比较困难，常常需要数周至数月的时间来明确诊断。HSV-2 仍然为慢性脑膜炎最常见的病原体。在脑脊液中存在嗜酸性粒细胞患者中，必须排除寄生虫感染、梅毒、结核为潜在病因可能。新型隐球菌与荚膜组织浆菌等真菌感染也可导致慢性脑膜炎。
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脑炎
脑炎的诊断包括主要标准与次要标准（表 1）。
表 1 脑炎的诊断标准
虽然患者可能同时存在脊髓（脑脊髓炎）或脑膜（脑膜脑炎）受累，但存在颅内炎症的证据为关键的鉴别要点。
脑炎的鉴别诊断主要包括感染（其中病毒为最常见病因）及自身免疫性病因。目前已知有超过 100 中病原体可导致感染性脑炎。神经元自身抗体相关的自身免疫性脑炎目前得到越来越多的认识，也为诊断带来极大挑战。此外，脑炎还需要和各种原因（包括血管性、中毒/代谢、外伤等）导致的脑病相鉴别。
（1）感染性脑炎
单纯疱疹病毒（HSV）感染是最常见的且可治性病毒性脑炎病因。单纯疱疹病毒性脑炎（HSVE）通常累及颞叶，MRI 可表现为异常的 T2 高信号并伴强化，常不对称。影像学可与自身免疫性边缘叶脑炎相鉴别，后者倾向于对称性损害且不伴强化。
进一步评估包括初步的脑脊液 HSV PCR 检查，并立即启动经验性静滴抗病毒药物。若初步 PCR 检查阴性但临床高度怀疑，应当在继续治疗的同时进行重复的 PCR 检测。
在年轻患者，尤其是小于 30 岁的患者，抗 NMDA 受体脑炎可表现为类似症状，当 HSV PCR 阴性时应当进行自身免疫性脑炎抗体检测。MRI 检查可为鉴别诊断提供有用的信息，但约 50% 的病例 MRI 可无异常表现。
若近期患 HSVE 的患者在使用阿昔洛韦 14 至 21 天的足疗程后的数周内出现症状复发，应当再次进行包括评估 NMDA 受体抗体在内的诊断评估。有研究显示 HSVE 可诱发抗 NMDA 受体脑炎。
在特定的季节或地域环境需考虑虫媒病毒性脑炎可能（表 2）。在美国，西尼罗河病毒是最常见也非常普遍的虫媒病毒。绝大多数感染可仅表现为前驱性流感症状，但罕见情况可进展为中枢神经系统受累。
表 2 虫媒病毒的临床特征
（2）自身免疫性脑炎
自身免疫性病因目前已认为是脑炎的常见病因，且与神经元自身抗体相关（表 3）。该病常表现出感染性前驱症状，通常可通过 MRI、脑脊液分析及神经元自身抗体检测来与感染性病因相鉴别。
表 3 神经元表面抗体相关的自身免疫性脑炎
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第二步
规范诊断流程
脑炎或脑膜炎患者的诊断流程应从详细的病史与体格检查开始。
首先需明确患者的免疫状态，如 HIV、功能性免疫抑制状态（如移植后、风湿性疾病、使用免疫抑制治疗、未接种疫苗或免疫缺陷状态）。
还应当排除可能的动物接触及旅游病史。所有患者应当进行血微生物学培养、基本生化、血细胞计数、HIV 及梅毒血清学检测。在自身免疫性脑炎中，进行抗神经核抗体的自身免疫标记物检测可辅助诊断。
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脑脊液检测
对意识障碍、痫性发作、免疫缺陷状态或局灶性神经系统功能缺损的患者，在行腰椎穿刺前应完善头 CT。
初次脑脊液检测应当包括脑脊液压力、糖、蛋白、细胞计数及分类、革兰氏染色与培养及寡克隆带。HSV PCR 检测也常在初次检测中进行，由于 HSVE 为常见的可治性脑炎病因。
细菌性及真菌性脑膜炎均可出现糖水平降低，病毒感染中通常正常。在细菌及真菌感染中，脑脊液可表现为明显的中性粒细胞增多症，病毒感染表现为单核细胞增多症。然而尼罗河病毒感染者可存在由初始的中性粒细胞优势转变为淋巴细胞优势。
在使用抗生素之前的检测中，60～90% 的病例可存在脑脊液革兰氏染色及培养阳性。一些细菌感染，如李斯特菌，常很难通过脑脊液培养与染色诊断。
对于怀疑为自身免疫性脑炎者（表 3），血清及脑脊液均应行神经元自身抗体的检测。
其他的脑脊液检查应当根据疾病类型、临床线索及季节性特征等进行。对大多数虫媒病毒，血清学检测较分子生物学检测（如 PCR）更有优势，这是由于病毒血症期通常在症状发生前出现。针对免疫抑制患者还需要有特殊的筛查（表 4）。
表 4 针对免疫抑制患者的特殊检查
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影像学
MRI 为最重要的诊断工具，对于肾功能正常者应当进行增强扫描。某些病因的感染性脑炎可有特殊的 MRI 表现（表 5）。
表 5 脑炎的 MRI 表现
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脑电图
在意识模糊、反应迟钝或昏迷的患者中，行脑电图检查可帮助排除非惊厥性癫痫持续状态。HSV-1 感染所致的颞叶损害中常周期性颞叶癫痫波发放。其他损害如周期性三相波等可提示潜在的代谢性脑病可能。
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第三步
选择治疗方案
病毒性脑膜炎的治疗包括液体支持、退热、镇痛治疗。对细菌性脑膜炎的抗生素治疗推荐如列表 6。
表 6 疑似细菌性脑膜炎的经验性治疗
对怀疑为脑炎者，应当继续使用覆盖 HSV 的经验性阿昔洛韦（每 8 小时静滴一次 10 mg/kg），直到 CSF PCR 确诊阴性或对临床高度怀疑者复查 PCR 阴性时。若 PCR 为阳性，应当继续治疗 14 至 21 天。对于虫媒病毒性脑炎，可行支持性治疗。
对于怀疑为自身免疫性脑炎者，目前的免疫抑制治疗指南主要基于专家意见及抗 NMDA 受体脑炎的回顾性研究结果（见图 2）。
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