病例介绍
59 岁女性,心脏骤停后立即行 CPR,经 20 分钟 CPR 后自主循环恢复而出现意识丧失。
影像学表现如下:
问题 1:图像中可见颅内出血?
A. 正确
B. 错误
问题 2:灰白质分界尚清晰?
A. 正确
B. 错误
问题 3:基底池受累?
A. 正确
B. 错误
问题 4:为了进一步明确诊断,尚需进行哪种检查?
A. 颅脑 MRI
B. 颅脑 CTA
C. 颅脑 CT 增强
D. 脑血管造影
在发病 2 天后对患者进行了快速脑卒中 MRI 方案检查以进一步对评估病情。轴位 T2-FLAIR、扩散加权成像(DWI)、表观扩散系数(ADC)和梯度回波(GRE)MR 图像如下:
问题 5:哪个深部灰质结构受累及?
A. 尾状核
B. 壳核
C. 丘脑
D. 以上全是
问题 6:出现小脑扁桃体疝入枕骨大孔?
A. 正确
B. 错误
问题 7:最可能的病变病因是?
A. 创伤性
B. 中毒-代谢性
C. 缺氧-缺血性
D. 感染性
问题 8. 最可能的诊断是?
A. 肝性脑病
B. 缺氧缺血性脑病
C. 可逆性脑后部综合征
D. 脑炎
(答案见文末)
影像学解析
头颅 CT:灰白质分界尚清,深部灰质形态尚可。然而,脑沟弥漫性变窄,基底池和颅后窝可见占位效应。无急性出血或脑积水。
颅脑 MRI:皮层灰质和深部灰质核团可见广泛的扩散受限。丘脑、小脑及左侧中脑另见多发点状扩散受限区。各脑沟变浅,小脑扁桃体疝入枕骨大孔,与缺氧缺血性脑损伤引起的脑水肿一致。
鉴别诊断
缺氧缺血性脑病
脑炎
可逆性脑后部脑病
最后诊断
缺氧缺血性脑病(HIE)
病例讨论
病因和病理
缺氧缺血性脑病,也称为缺氧性脑损伤,是引起死亡和神经功能障碍的重要原因。病情程度变化多样,主要依赖于低灌注或低氧状态的程度和时间,以及患者的年龄。心脏或呼吸衰竭是成人 HIE 的主要病因(而溺水多见于儿童)。
轻中度颅脑缺血通常引起分水岭梗死。然而,在重度 HIE 病例中,几乎所有灰质均受累。这包括基底节、丘脑和大脑皮质,尤其是感觉运动和视觉皮层、小脑和海马。灰质容易受累是因为树突和突触后谷氨酸受体含量较多,从而高代谢需要更多的氧气和营养物质。
临床表现
患者多在低灌注事件后出现症状,如心脏或呼吸骤停并有长时间的心肺复苏史。患者多表现意识丧失,通过插管辅助呼吸。
诊断依据
临床病史和表现多典型,影像学检查对判断损伤的严重程度和范围具有帮助。
影像学特点
CT 表现多不明显或局限在发病早期,包括灰白质分界、深部灰质轮廓欠清,脑沟变浅和基底池变窄。
CT「反转征」指灰质脑水肿 24 小时后灰白质正常 CT 密度反转。
CT「白小脑」是指相对大脑半球,小脑和脑干密度增高,该征象同样预示预后不良。
HIE 后期,CT 图像中大脑镰和小脑幕会相对于缺血的脑实质呈现高密度,这会引起「假蛛网膜下腔出血」表现。
在发病后几个小时,由于细胞毒性水肿,扩散加权成像会出现阳性表现,在基底节、小脑半球和大脑皮层(尤其是枕叶及中央沟区域)会出现扩散受限区域。病变可以累积丘脑、脑干和海马。
在发病 24 小时内 T1 和 T2 加权成像通常阴性,随后会分别出现异常低信号和高信号区域。而在发病 1 周后,扩散加权成像可阴性。
在慢性期,皮层层状坏死可能会导致 CT 图像中皮层线样高密度、MRI 上线样皮层和基底节 T1 高信号和 T2/FLAIR 高信号并局部脑萎缩。
预后和治疗
HIE 患者的预后取决于缺氧的程度和严重性,多以神经功能障碍为结果,包括认知、情感和行为异常及癫痫和运动障碍。
在亚急性期,影像学检查有助于确定损伤程度及预测远期预后。
「反转征」和「白小脑征」提示损伤严重并预后不良。
治疗多包括支持治疗。尽管在一些研究中显示轻中度低温诱导能够改善神经功能,但支持治疗对阻止损伤的进一步恶化作用较差。
(正确答案:BAAADACB)
参考文献
1. Han BK, Towbin RB, De Courten-Myers G, McLaurin RL, Ball WS. Reversal sign on CT: Effect of anoxic/ischemic cerebral injury in children. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10(6):1191-1198.
2. Huang YB, Castillo M. Hypoxic-ischemic brain injury: Imaging from birth to adulthood. Radiographics. 2008;28(2):417-439.
3.Ruiz MR, Gil R, Parrilla Muñoz C. Hypoxic-ischemic encephalopathy in adults. European Society of Radiology. 2015:1294:1-16.
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