文章来源：中风与神经疾病杂志，2018，35(5):461-452
作者：荆孝忠，姜威，黄朔，王旭，刘亢丁，张亚倩，董铭，于澎
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多发于青年女性的自身免疫性炎症性结缔组织病，可累及全身多个器官及组织，50%～70%累及中枢神经系统尤其是脑。其临床表现复杂多样，尤其在疾病早期症状不典型，常仅表现为1个或2个器官的症状，如皮疹、发热、骨关节疼痛、急性肾炎、心包炎等，神经系统并发症多在急性期或终末期出现，只有少数作为首发症状。本院曾收治1例以神经系统并发症为首发症状，最后才明确诊断为系统性红斑狼疮合并脑梗死的患者，现报告如下：
1 临床资料
患者，女，55岁，农民，因双下肢无力16 d，发热11 d，加重伴双下肢疼痛7 d 于2017年10月26日来诊。患者于入院前16 d劳累后出现双下肢无力，无法独立行走，就诊于当地医院行头部CT诊断为“脑梗死”，予改善循环等对症治疗，双下肢无力较前改善，可独立行走。患者于入院前11 d无明显诱因出现发热，体温最高39℃，伴畏寒、咳嗽、咳黄痰，当地医院行肺CT检查示双肺炎症，给予抗生素及化痰治疗，患者持续发热，体温最高仍有39℃，7 d前出现双下肢疼痛，平静状态及运动时均有剧烈疼痛，疼痛难忍至无法行走，于当地医院行头核磁检查示脑内多发异常信号，痰培养提示肺炎链球菌感染，予抗生素抗感染治疗后，患者仍持续发热，为进一步诊治，急诊就诊于我院。
既往史：吸烟史30余年；高血压病史5 y；支气管扩张病史4 y；居住环境中有布氏杆菌感染患者，家中养牛。
体格检查：体温39.3℃，血压158/85 mmHg，心率80次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏未闻及异常杂音，双侧足背动脉搏动良好，神清语明，脑神经检查未见异常，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，双下肢肌张力减低，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射减弱，双侧深浅感觉正常，右上肢指鼻试验欠稳准，下肢跟膝胫试验不能配合，右侧Babinski征、Chaddock征阳性，无项强，Kernig征阴性。
腰穿检查：脑脊液外观无色透明，白细胞8×106/L，蛋白1.07 g/L，潘氏反应（+），糖及氯化物正常，IgG 323.0 mg/L；ANA系列：着丝点抗体++，抗核糖核蛋白抗体+，抗核小体抗体+，抗SSA-60 +，抗nRNP/Sm +++，抗-dsDNA1：10阳性，均质型1：3200阳性；免疫五项：免疫球蛋白G 16.60 g/L，免疫球蛋白A 5.19 g/L，补体C3 0.27 g/L，补体C4 0.02 g/L；血沉46 mm/h；C反应蛋白29.8 mg/L；甲功五项：促甲状腺素（TSH） 0.105 μIU/ml，游离T3 1.85 pmol/L，游离T4 9.86 pmol/L，甲状腺球蛋白抗体2845.00 IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体234.40 IU/ml；抗磷脂综合症抗体：抗β2-糖蛋白I抗体（IgG/A/M） 66 RU/ml；血常规：WBC 3.74×109/L，NE% 0.75，HGB 106 g/L，PLT 221×109/L；
尿液常规检查：尿潜血+++，尿蛋白+++。血清及脑脊液TORCH病毒抗体未见明显异常，血清及脑脊液结核抗体IgG均为阴性，血培养、痰培养、血清布氏杆菌凝集试验、外科综合、肿瘤标志物均未见明显异常。头部MRI平扫示脑干、双侧小脑、双侧丘脑、基底节区、侧脑室旁、双侧额叶及右侧顶叶多发异常信号（见图1）。颅内血管超声提示双层大脑中动脉轻度狭窄，心电图、心脏彩超、双下肢动静脉超声均未见明显异常。
诊治经过：因患者的自身免疫及结缔组织相关的多项检查均显著异常，请风湿免疫科会诊，诊断为系统性红斑狼疮（狼疮危象）合并脑梗死。考虑患者脑内多发脑梗死病灶为系统性红斑狼疮所致血管炎引起，给予激素冲击、改善循环、抗炎及对症支持治疗，患者入院6 d突发呼吸困难，呼吸频率55次/min，血氧饱和度下降至60%，血氧分压42 mmHg，因患者存在呼吸衰竭，急转入重症监护室行气管插管，给予机械通气。患者双肺听诊湿啰音，心肌损伤标志物提示肌钙蛋白I 4.300 ng/ml，CKMB 6.94 ng/ml，肌红蛋白6668.0 ng/ml，D-二聚体测定6112.00 μg/L，B型钠尿肽22800.0 pg/ml。生化：尿素16.53 mmol/L，肌酐90.9 μmol/L，24 h尿蛋白3.99 g/24 h，24 h尿微量白蛋白1824.00 mg/24 h，尿微量蛋白五项均明显升高，补充临床诊断：多器官功能衰竭。入院9 d，患者家属因经济原因放弃治疗。
2 讨论
系统性红斑狼疮是一种可累及全身任何脏器的自身免疫性疾病，其临床表现复杂多样。当出现中枢神经系统病变时称为狼疮脑病或中枢神经系统红斑狼疮（NP-SLE）。NPSLE的临床表现多种多样，可以表现为神经症状如癫痫、头痛、脑血管意外、脑神经病变、颅内压增高以及脑膜炎等，精神症状包括痴呆、意识障碍、认知障碍以及精神综合征等。
脑血管病是SLE的严重并发症，约占2%～5%。SLE并发脑血管病其发病机制非常复杂，归纳起来有以下几方面：（1）细胞毒性：SLE患者血液中存在抗脑组织抗体，如抗神经元抗体、抗心磷脂抗体及抗核糖体P抗体等，与自身抗原结合形成可溶性免疫复合物，在脑组织中引起Ⅲ型变态反应，可直接或通过激活一系列细胞因子广泛损伤神经元、血管平滑肌细胞和血脑屏障，血管内皮损伤及血小板高凝状态，均可致血栓的形成。（2）血管机制：SLE作为一种结缔组织病，可广泛累及各种动脉，当脑动脉病变时，引起急性坏死性血管炎，造成动脉狭窄甚至闭塞，引起类似脑梗死的临床表现。同时心脏病变引起的脑灌注下降和肾脏病变引起的高血压可加重脑动脉病变，所以SLE患者常出现多发性脑梗死，甚至并发脑出血。SLE的神经病理以血管迂曲、血管玻璃样变性、内皮细胞增生和血管周围胶质增生为特点的血管病为常见，表现为微梗死、大面积梗死、出血、缺血性脱髓鞘改变、多发硬化样脱髓鞘改变、皮质萎缩等，但没有特异性，亦有部分病例活检脑组织形态未见异常。可见NP-SLE的发病是多种因素的综合结果。本例患者出现脑梗死处于狼疮活动期内，且以多发为主，体现了血管机制的参与，主要病因考虑为患者自身抗体引发脑血管玻璃样变性坏死，造成动脉狭窄甚至闭塞，引起脑梗死，需与动脉硬化性脑梗死相鉴别。
系统性红斑狼疮累及中枢神经系统时其预后较差，本例患者以神经系统并发症为首发症状，临床表现不典型，容易误诊。但患者持续高热，因而我们着重排查发热原因并在短期内明确了诊断。患者病情进展迅速，入院6 d即出现多脏器功能衰竭。有研究表明狼疮脑病患者的预后与患者发病年龄，出现神经精神症状的时间，临床表现的差异，是否合并其他脏器的损害，影像学表现特点有关。发病越年轻，越早出现精神症状，合并越多脏器损害，其预后越差。狼疮脑病致死的主要原因为疾病本身、合并感染、急性呼吸循环衰竭和多脏器功能衰竭。SLE合并脑梗死病情凶险，在治疗上主张应用大剂量激素、免疫抑制剂或血浆置换，积极控制脑水肿，防治脑梗死。因SLE损害全身各大脏器功能，在治疗过程中应加强各大脏器保护，给予高能营养支持，防止患者出现营养不良、抵抗力下降及全身各大脏器功能衰竭。对于活动期SLE，应给予甲基泼尼松龙冲击及免疫抑制剂治疗，降低死亡率。
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