患者，男性，因急性出现的短暂性四肢软瘫就诊。既往有高血压病及高脂血症病史。发病当日，患者睡醒后出现后颈部严重的刺痛并向双上肢放射。来到急诊后患者后颈部的疼痛及四肢瘫进一步加重，伴有血压升高（最高至190mmHg）、心动过缓（HR30次/分，应用阿托品治疗）及短暂的严重的呼吸困难。随后患者病情进一步加重，出现完全性的四肢瘫、腱反射消失及大小便失禁。接诊时神经科查体：体温正常心率正常，情绪低落，高级智能及颅神经检查正常。四肢肌张力低，腱反射消失，肌力0级。颈部以下所有感觉均消失，面部感觉正常。
实验室检查提示轻度的低镁及低钙血症，TSH、肌酶、糖化血红蛋白、尿液分析及毒物分析均正常。头颈CTA提示右侧椎动脉起始部闭塞，主动脉弓CTA及脊髓MRI未见异常。
1小时后患者肌力恢复正常收住院进一步评估。复查颈髓MRI提示C3-C4水平髓内异常信号，T2序列为高信号，伴轻度强化（图1），提示梗死可能。MRA检查提示右侧椎动脉夹层。患者拒绝进一步行脊髓血管造影检查（图2）。
图1 颈髓MRI。A T2WI序列可见C3-C4髓内均质性高信号，周围无明显血管流空影。BC轴位T2WI序列提示C3-C4脊髓前动脉梗死，猫头鹰眼征（owl’seye sign）。
图2 A CTA提示右侧椎动脉闭塞；B T1压脂序列可见右侧椎动脉新月征。
讨论 脊髓梗死（SpinalCord Infarction, SCI）较为罕见，约占所有卒中患者的1%。椎动脉夹层引起的SCI占所有SCI的4%-10%。SCI的病因有很多。多与手术操作相关，包括主动脉弓手术（最常见）、椎动脉造影、肾动脉栓塞术、主动脉弓内球囊反搏等。非手术相关性性病因包括：栓塞（心源性、减压病、纤维软骨性），动脉夹层（主动脉弓、锁骨下或椎动脉），动脉粥样硬化，血管炎，系统性低血压，血管畸形（硬脊膜动静脉瘘，动静脉畸形）以及高凝状态。20%的SCI为不明原因。
SCI发病率低主要归因于脊髓丰富的侧支血管。脊髓前动脉起源于双侧的椎动脉，而支配C3-C4节段的脊髓前根动脉可能只从一侧椎动脉或主要从一侧椎动脉发出。这样就可以解释为什么一侧椎动脉夹层可以引起双侧SCI（图3）。
A C3根动脉可来源于一侧椎动脉、单侧椎动脉的病变可出现双侧脊髓病变；B 脊髓前动脉梗死主要累及脊髓前2/3区域；C 夹层的椎动脉出现血栓形成及官腔闭塞。
虽然说MRI是评价脊髓病变最有用的影像学检查手段。但是，像我们这个患者，在病变的超急性期病变在MRI影像上并未显示出来。实际上，一项大型的回顾性分析提示在96例脊髓卒中患者中有26例MRI检查未发现病灶，在MRI阴性患者中有60%的患者在复查MRI时发现病灶。因此在疾病早期，临床判断很重要，如果临床高度怀疑SCI复查MRI是必要的。
脊髓前动脉梗死的典型影像学表现为猫头鹰眼征（图1），DWI序列可帮助SCI的诊断。一项病例系列研究提示在所有SCI患者中DWI均为阳性。因此DWI序列在SCI的诊断中有着巨大的应用前景。
此患者在急性期需要考虑到静脉应用t-PA溶栓的可能。在文献报道中，有5例症状持续的SCI进行了t-PA静脉溶栓，得出结论提示静脉溶栓可能对SCI是有效的。而且，在报道的病例中并未出现出血的并发症。
颈部动脉夹层所致卒中患者静脉溶栓的研究提示，此类患者并不像其它病因所致卒中那样获益明显，但是卒中复发事件及颅内出血事件并无明显差异。
文献DOI:10.1161/STROKEAHA.118.022333.
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