《娄绍昆经方医案》19 “木防己汤合葶苈大枣泻肺汤治重症咳喘案”

娄绍昆经方医案

作者/ 娄绍昆  整理/娄莘杉

木防己汤合葶苈大枣泻肺汤治重症咳喘案

——娄绍昆经方医案（19）

L女士，80岁，T65kg/H152cm，2005年9月15日初诊。

主诉：胸闷咳喘2年。

病史：二年前因高血压、心衰、帕金森症多次住院治疗。临床症状主要是胸闷喘息、咳嗽痰多，严重便秘，生活不能自理。一年前在某大医院因胆结石做了胆囊切除手术，术后肺部感染，咳嗽气喘加剧，痰多难以咯出，严重时整夜端坐咳嗽咯痰，不能平卧，影响睡觉。一年之中先后住院4次，医院多次下病危通知书，为了不终老在医院之中，才回家寻求中医药治疗。

刻诊：壮实矮胖体质，面色暗黑红，惴惴不安，胸闷胸满。烦躁口干，欲饮冷水。昼夜反复喘咳不停，痰黄粘臭，量多难以咯出。大便秘结，多日一行。小便频数黄臭，时时失禁。下肢浮肿，按之凹陷不起。脉象紧实，舌暗红苔白厚。腹诊：心下痞硬坚紧，腹部肌肉紧张不虚。

诊断：木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证

处方：汉防己10g、生石膏100g、桂枝15g、党参10g、葶苈子15g、大枣10枚、芒硝10g（冲）、茯苓30g，5帖，每日一帖。

2005年9月21日第二诊：服用以后排出大量的污臭粘黑宿便，喘咳次数明显减少，咯痰稍为顺畅，下肢浮肿减退，烦热缓解。其他诸证依然如旧。脉象紧实，舌暗红苔白厚。腹诊：心下痞硬坚，腹部肌肉紧张不虚。

处方：汉防己10g、生石膏100g、桂枝15g、党参10g、葶苈子15g、大枣10枚、芒硝5g（冲）、茯苓30g，5帖，每日一帖。

2005年9月27日第三诊：服药后，依然排出污臭宿便，每天2~3次。喘咳次数明显减少，咯痰顺畅，痰黄白粘。小便黄，失禁稍有减少。下肢浮肿减退。脉象沉紧，舌暗红苔白腻。腹诊：心下痞坚。

处方：守方服用，渐渐按比例减量。改为服两天停一天。一直服用到10月30日。喘咳咯痰消失，下肢浮肿消失，大便顺畅，1~2天一行，然后停药观察。

相隔8年之后（2013年8月18日）其女儿带母亲再次来诊：停药以后身体健朗了5年，都没有服药。2010年病情复发，因为我们出差在外，加以门诊地址变动，与我们失去了联系，只得去找其他中医看，可是都没有效果，无奈之下，拿出原来的药方去抓，才得以勉强维持。2013年病情加重，几经打听找到我们新的门诊，非常高兴来诊。

刻诊：神智清醒，精神疲惫，面部黧黑油腻。昼夜反复喘咳不停，痰黄粘臭，量多难以咯出。整夜端坐咳嗽咯痰，不能平卧，影响睡觉。大便秘结，多日一行。小便频数黄臭，时时失禁。下肢浮肿，按之凹陷不起。胸闷胸满腹胀满。烦躁口干，欲饮冷水。脉象紧实，舌暗红苔白厚。腹诊：心下痞硬坚紧，腹部肌肉紧张不虚。虽然年事已高，久病缠绵，但是仍然是木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证。守方服用，略作加减。服药后诸多症状又一次都逐渐缓解，喘咳减轻咯痰减少，下肢减退，大便也渐渐顺畅，中药改为每隔一日服用一帖，半年来，病情稳定。然而事出意外，2014年2月5日晚餐时，由于保姆给她喂牛奶，喂得太急太多，引发呼吸窒息而死，享年89岁。

2015年3月22日女儿自己因失眠来诊时，怀着感激的心情接受了我们的回访。她说：“我的母亲十年前就被大医院多次宣布病危，接受了娄医师的中医药治疗以后，还能多活上10年，活到了89岁。我家亲朋好友、周围邻居都认为是一件非常神奇的事情！”

按语

（一）岳美中说：“治疗慢性病要有方有守”，方证相对应的情况下就要“有方有守”，不要随便更换药方。在这个病案的诊治过程中这一点得以充分的证明。

（二）《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之”。对此二节原文之“肺痈”,在多数注本里,作肺痈病解。少数注本作肺壅解。近年李今庸教授又析为肺壅。然而近代教材仍释为肺痈病。故确有重新商榷之必要。

以上一段文字摘录于徐炳琅的《金匮要略肺痈辨析》摘要，如果撇开肺痈肺壅病名之争，其所论叙的葶苈大枣泻肺汤和其治疗目标：“喘不得卧”“胸满胀,一身面目浮肿，……咳逆上气,喘鸣迫塞,”都符合这个病例的临床部分表现，这就是选用葶苈大枣泻肺汤的根据。同时其疗效也证明只要方证相对应就能愈病，至于肺痈肺壅病名之争，对于诊治疾病其意义不是很大。

（三）木防己汤的治疗目标，在《金匮要略·痰饮咳喘篇》中仅用了20个字进行概括：“膈间支饮、其人喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉象沉紧。”这一段文字与这个案例的病象是基本一致的。临床只要方证对应就抓住了诊治的核心，至于它到底出现在哪一种疾病之中，就需进一步的研究了。

（四）这𠆤病案从头到尾基本上都是使用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方，为什么我们开给她的处方服下去有效，而她的家人拿原来的处方抓药服下去疗效平平呢？这事引起了笔者极大的疑惑。后来回访了患者的女儿。她女儿说，在寻找不到我们的那几年里，她母亲的处方都到她家附近一家中药店里去抓药的。这店中的药剂师说处方中的生石膏用量太大，在病人没有高热的情况下这么多的量会伤胃气的。更何况是一位80多岁的老人了，其体能怎么会受得了重剂量生石膏的长期服用？！于是在那几年里生石膏几乎沒有用，有用也没有超过30克。这可能就是虽然也服用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方，然而其疗效平平的纠结所在了。在这里牽涉到一个问题，就是经方用药的思维不同于主流的《中药学》、《方剂学》。在《伤寒论》中石膏如果与桂枝、麻黄配伍的话，其作用是利尿，如大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、木防已汤，甚至包括麻杏石甘汤都是如此。特别是在木防己汤中的石膏非重用不可。在大青龙汤里石膏的用量是“如鸡子大”，然而在木防己汤中的石膏的用量是“十二枚鸡子大”，两相比较，木防己汤中的石膏用量之重就一目了然了。

也许有人会提出一个问题：“为什么说麻杏石甘汤也是利尿剂呢？”

麻黄甘草杏仁石膏汤，在条文中（发汗后，汗出而喘，无大热者，麻黄甘草杏仁石膏汤主之）记录着这个药方治疗“汗出而喘”的症状，临床使用得来的实际经验也证明此方不是通过发汗，不是通过泻下来改善“汗出而喘”的异常病况。那它是通过什么途径来消除异常病况的呢？通过远田裕正的“发汗、泻下、利尿，三种基本生理反应与其协同的背反关系”的个体病理学理论，只要简单推理一下就能得知，麻黄甘草杏仁石膏汤是通过利尿来改善了“汗出而喘”的异常病况。

（五）亲身经历过这样一个病案诊治过程的医生，和亲眼看到整个诊治现场的病人家属，都会为经方医学方证辨证的疗效喝彩叫好。如果我们在临床上都能获得如是的疗效，还担心人们会怀疑中医药的科学性吗？