当归四逆汤学习笔记
桂枝（三两） 芍药（三两） 炙甘草（二两） 大枣（十五枚） 当归（三两） 细辛（三两） 通草（二两）
——上七味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服
1. 三才解析法
阳性药：桂枝（温，除滞） 当归（温，除滞） 细辛（温，除滞）
平性药：甘草（平。生津液平胃气） 大枣（平，生津液平胃气
阴性药：木通（凉，通利血脉） 芍药（凉，除血痹）
（方中阳性药总量多于阴性药，故本方总体偏温）
2. 四象解析法
君药：桂枝（温，辛甘）
臣药：当归（温，辛甘） 细辛（温，辛）
佐药：甘草（平，甘） 大枣（平，甘）
使药：通草（凉，辛苦） 芍药（凉，苦酸）
（方中以辛味药为主，酸味药为辅，佐以大量甘滋药；大量辛味药宣散，少量酸味药制约辛味药的宣散功效，防止发散太过）
3. 方义
为桂枝汤去生姜加细辛当归通草，针对表之营卫、里之气血的桂枝汤打底，改善机体微循环，加入当归、细辛，温运营血力度更大，故本方针对营血因寒凉之邪导致的瘀血而设。
·对治少阴本证，治疗体表寒邪伤营，导致营血不得温运。本方能提高人的记忆力，亦能治疗病理性脱发。
·大枣二十五枚，只有《金匮》中的大枣汤比本方大枣用量重，故证明本方证是津液虚的。
·当归四逆如桂枝汤，非仅限于治疗在表的营血阴寒而不流利，在里的虚寒性的营血瘀滞，同样能治。
比如妇女月经延期，属于寒性的，症状表现为经血滞下，腰腹坠胀或疼痛，月经颜色黑或夹有血块，或者闭经，或者卵巢囊肿，输卵管不通而不孕等等。
（病人胸满、唇痿、舌青、口燥，但欲饮水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，自觉腹胀满但按着软而不硬，为有瘀血）
4. 条文
190.手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
·“手足厥寒”：为少阴本证的常见症状，表之阳气不足，寒邪影响到营血的运行，出现瘀血现象，经脉流通不利，导致四肢厥逆冷，病在血脉。
·“脉微欲绝”：类似于结代脉。
5. 本方功效
温寒，止痛。辛散温通凉滞，温通一身血脉，外能温四肢骸的关节血脉，内能温通五脏六腑之凉滞，并兼清因寒热痞结而出现的郁热，接续阴阳，补津液，养胃气。
扩用：寒性的皮肤病，即皮肤症状遇寒加重者，可用当归四逆汤加黄芪；
血管问题，包括“死肌”：冻疮、脉管炎、肢端动脉痉挛。
6. 六纲五证归属
六纲：厥阴证（寒热夹杂，以寒为主） 五证：痞证（阴痞证）
7. 常见症状和体征
精神状态表现为萎靡不振，昏昏欲睡（“但欲寐”），神疲乏力，记忆力衰退 ，四肢厥寒逆冷，重者手足不能自温而冷痛，睡眠时因不能自温而喜蜷卧，体表皮肤凉，腰酸痛，在里或有因津液不足的便难，妇人月经延期，经血滞下而腹胀坠痛，经血颜色暗黑或带有血块。
脉微细，或兼见借代，舌有瘀点瘀斑。
8. 病案
搜集全部症状和体征
某女，55岁，2017年6月6日初诊。主诉（家人代述）：多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏泄不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经病变足皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。
西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术，脉象不清，舌红少苔且裂纹多。
辨六纲，求病位和病理
由病人“冬天怕冷，手足冰，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红”而知，病位在里，病性偏里偏热。
定五证，求寒热轻重
属于寒热夹杂的痞证，并且是寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
辨病理产物，求病本
“胃脘部易饱胀”是气滞；“病足部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；“大便溏泄不调，便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病；“病足渗液，尿频尿少”是水饮（渗液属卫气化为病理产物的水饮）；“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”显示病人有严重的津液亏虚证，属于阴阳两虚的虚劳证。
知类方，确定选方范畴
既然病机是寒多热少的厥阴病（阴痞证），选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
抓主症，选君药
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是宣通营卫气血。
立兼症，求臣药
兼症是寒瘀滞，足部的溃烂属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归、细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
固中气，求佐药
固中气，生津液，宜用甘草，有热宜用人参。
夹杂症，求使药
夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对症，关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金创。
遴选对治方，求方证基本相应
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，当选当归四逆汤。
11.按药证相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者虚劳，糖尿病，足部肿，渗液，黄芪正好对症；患者多年糖尿病，津血俱虚，“由食欲好，吃饭喝水均喜凉，舌红大便有时干结”而知，存在一定热象，地黄正好对症；患者时有完谷不化的便溏腹泻，故芍药减量，用山茱萸代替一部分；足部渗液，加土茯苓。
（黄芪做臣药，生地黄做使药，减大枣量，因大枣糖分高，患者是重证糖尿病，药味偏甜甘，病人心理上也会排斥，影响疗效效果）
12.确定处方，完成辨治
当归四逆汤加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，并减大枣
桂枝30g 当归30g 细辛10g 赤芍10g 炙甘草20g 川木通20g 黄芪50g 山茱萸30g 土茯苓20g 生晒参15g 地黄40g
一天一剂，水煎服
二诊：2017年6月13日
桂枝30g 当归30g 细辛10g 赤芍10g 炙甘草20g 川木通20g 黄芪50g 山茱萸30g 土茯苓20g 生晒参15g 地黄40g 桑螵蛸10g
七剂，水煎服，一剂吃两天
·二诊患者家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天；
·二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了；
三诊：2017年10月10日
桂枝30g 当归30g 细辛10g 赤芍10g 山茱萸30g 川木通20g 黄芪50g 炙甘草20g
七剂，一剂吃两天
·各方面恢复的比较好，把贵的药先去掉
·从6月6日到10月10日，治疗下来，患者的胃口一直是好的，大便一直通畅，没有出现过完谷不化的现象，病人早就可以自由活动、料理家务，而且头也不晕。
当归四逆加吴茱萸生姜汤
当归（三两） 芍药（三两） 炙甘草（二两） 通草（二两） 桂枝（去皮，三两） 细辛（三两） 生姜（半斤） 吴茱萸（二升） 大枣（二十五枚）
上九味，以水六升，清酒六升合，煮取五升，去渣，温分五服。
1. 三才解析法
阳性药：桂枝（温，除滞） 当归（温，除滞） 细辛（温，除滞） 吴茱萸（大热，除大寒） 生姜（热，温寒） 共五味，合计二十六两
平性药：甘草（平，生津） 大枣（平，生津）
阴性药：木通（凉，通利血脉） 芍药（凉，除血痹）共两味，合计五两
清酒（温，除滞），归入阳性药
（辨方证，首先要辨清方的组成上总体上是偏寒凉的，还是偏温热的）
2. 四象解析法
君药：吴茱萸（大热，苦辛） 臣药：生姜（辛热） 当归（温，辛甘） 细辛（温，辛） 清酒（热，辛）
佐药：甘草（平，甘） 大枣（平，甘） 使药：芍药（凉，苦酸） 木通（凉，辛苦）
3. 条文
190.手足厥寒，脉细欲厥者，当归四逆汤主之。
191.若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
·当归四逆汤治少阴表寒，若其人内有久寒，那就是内外皆寒，为少阴太阴合病，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤
·一味吴茱萸，功同干姜附子
4. 本方功效
温阳散寒，止逆止痛，辛散温通凉滞，温通一身血脉，外能温四肢百骸的关节血脉，内能温化五脏六腑的寒饮凉滞，并兼清因寒热痞而出现的郁热，接续阴阳，补津液，平胃气。
5. 六纲五证归属
六纲：厥阴病 五证：痞证（寒热夹杂以寒为主的阴痞）
6. 常见症状和体征
精神症状常常表现为萎靡不振，昏昏欲睡，神疲乏力，记忆力减退，四肢厥寒逆冷，重者手足不能自温而冷痛，睡眠时因不能自温而喜蜷卧，体表皮肤凉，腰酸痛，在里或有因津液不足的便难，妇女月经延期，经血滞下而腹坠胀痛，经血颜色暗黑或带有血块，得热缓解的痛经。
·遇妇女卵巢囊肿、子宫肌瘤一类的癥瘕积聚、痛经，凡偏寒的，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤，同时又伴有乳房胀痛、乳腺增生的，可以再合钟乳石方后进行化裁。
脉微细或结代，舌质偏淡，或有瘀点，瘀斑、齿痕。
7. 医案
收集全部症状和体征
某女，22岁，2016.06.27除诊。主诉：痛经三四年，加重一年。、
四诊：冬天怕冷，手足冰，小腹凉，夏天不出汗且容易乏力头晕，睡眠多梦，牙龈易出血，刷牙易恶心，食欲一般，喜欢挑食，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，口不干，喝水少，喝水喜凉，大便正常，小便正常，白带基本正常，有时白带偏多，月经周期不规律，月经初期易出现心烦、易疲劳，胸闷气短等症状；月经期腹部坠胀痛持续加重，难以忍受，吃治止痛药，经血滞下，有血块，伴腰坠痛，脉象微细，尺脉微细弦，舌淡红，舌尖偏红，舌苔薄白。
辨六纲，求病位及病理
病人主诉是痛经，说明病位在里；由“冬天怕冷，手足冰，夏天不出汗，小腹凉，饮食稍有不慎就呕吐腹泻”可知病人内外皆寒，病人容易疲劳，脉象微细，证明是虚证，由“食欲一般，喜欢挑食”可知是中焦虚。“舌尖偏红，喝水喜凉”证明上焦存在一些郁热；“月经期容易心烦”是阴不敛阳征象。
六纲是少阴太阴阳明合病，属厥阴病（整体病理机制是虚寒中兼见些许郁热）
定五证，求寒热轻重
“舌质淡红，舌苔薄白”舌象基本正常；“舌尖稍偏红”显示上焦有些郁热；“小腹凉，冬天怕冷，手足冰，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，经血滞下，有血块”指内外皆寒，兼见水饮。
从以上症状可以看出，病机寒热夹杂，寒多热少，属于五证中的痞证，细分属于寒多热少的阴痞证。
辨病理产物，求病本
“小腹凉，经期伴腰坠痛，经血滞下，有血块”，为寒邪导致的瘀血滞证；
（牙龈易出血也是身体有瘀血的征象）
“饮食稍有不慎就容易腹泻呕吐，刷牙易恶心，有时白带偏多”，表明体内有水饮存在，再结合“冬天怕冷，手足冰，小腹凉”等症一起参看，是有寒饮存在。
“脉象微细，尺脉微细兼弦”弦脉主痛主饮。
综上分析，病理产物主要是瘀血和寒饮，均由寒邪导致，病理产物是病之标。病本为寒。
知类方，确定选方范畴
辩证为寒多热少的阴痞证，选方自然遴选与之对应的阳旦汤，根据伤寒论条文“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
抓主症，求君药
经期腹痛是此病案的主症，病性的寒热上是内外皆寒，伴有瘀血不化而经血滞下，君药应该选表里同治的温寒且能化淤血的吴茱萸。
立兼症，求臣药
病理产物以瘀血为主，药味宜辛，寒瘀辛温药才能温通宣散，当归主寒邪导致的瘀血疼痛；生姜主寒邪所致的呕吐腹泻；细辛宣通和降逆力量很大，瘀血和水饮的郁阻它都管用。
另外，瘀血和水饮必定要影响气血运转，会造成气滞，桂枝是经方用的最多的气分药，能轻宣通滞，升提中气，腰腹坠胀痛用上正合适。
固中气，求佐药
中气盛衰，直接关系到机体能量的来源问题，经方治病要“适时顾护中气”，吃药后不想吃饭了，那就麻烦了；中气不足，便会虚劳百病丛生，顾护中气常用甘而平的药物来养胃气津液，宜炙甘草、大枣。
夹杂症，求使药
·所谓夹杂症，就是与主诉和兼症的寒性或热性的大方向相反的症状，为次要症状。
本病案的病机是寒邪郁滞腹痛夹杂些许郁热，故要选药性寒凉的做使药，既可以清郁热，又能反制君药。
芍药能逐瘀血活血通顺血脉，李水饮，止痛，照顾到了寒凉必生水饮的问题，解决佐药中没有淡渗利水的问题。木通类似于芍药，两者功效都在于通，清热通瘀血血闭。
遴选对治方，求方证基本相应
据病机应选阳旦类方，据条文90/91还确定当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方。
11.按药证相对原则，化裁加减，求方证高度相应
针对病人严重的经期腹痛，特地加了温化寒瘀的川芎和温散水湿的杜仲。
12.确定处方，完成辨治
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤加杜仲、川芎
桂枝40g 当归30g 川芎30g 谢谢20g 川木通20g 炙甘草20g 吴茱萸30g 生姜30g 杜仲20g
二诊：2016.7.11，病人告知，开始吃中药后几天，正值月经来潮，痛经症状已明显减轻。
按原方续配七剂。
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