16、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。
今天说的内容从字面上是比较难理解的，尤其是没有过其类似的病例过程，以及没有见到过相关的病人的朋友或者年轻人，就更不好理解了。但是还是可能弄懂的。
太阳病，我们刚开始的时候就知道，太阳病也就是身体最外层病了，当时我说太阳病就好像是橘子皮病了。后来我们还知道病不会一成不变，会根据个人身体素质和病邪的严重程度而发生传变到其他经腑的。这个传变除了人体素质，病邪的轻重，还有一个至关重要的问题：千万别吃错了药。
这里说明一句，经常在诊病的时候听到人们说吃吃中药好，能除根，中药没有副作用。诸如此类的话，我很明白，也许是老百姓对中医的信任和赞誉。但是这个观念决定是错误的。中药向来是有副作用的，而且具有几千年的经验和惨重的事例。
在表层的疾病。在中医学理论里，当然也都是从《伤寒论》中给出的原则问题，表层的问题只能用“汗法”。太阳表中风就桂枝汤，太阳表伤寒就麻黄汤，太阳病风寒并有就麻黄桂枝各半汤。用泻下的方法是违背张仲景给出的规矩的。这也就是临床的医生给吃错药了。所以会出现更麻烦的问题，也就会有后遗症或者副作用。中医药的副作用多数是因为医生给开错药，其他的都是次要的。
《伤寒论》给出的最明显的治病方法：一、汗法——桂枝汤、麻黄汤等；二、下法——大、小承气汤等；三、吐法——瓜蒂散；四、和法——柴胡汤等。当然还有温法、清法、消法、补法并成为中医治病八法。其中下法就是泻下的方法，主要是针对肠道有积郁的宿便等病毒，需要通过泻下的方式来解决。以后专门在阳明病的时候会讲到。
太阳病，在表的情况，只能用汗法为主的治疗方式，下法的使用会将体表的病邪引入体内，从而产生更为严重的问题。那么为什么太阳病，医生给用下法呢？
因为人得病的时候内外的情况都是不一样的。人体的本质也有区别，比如素有内热的病人，或者吃了很多食物的人，出门突然被风寒伤害体表，这个时候肠道功能就会出现问题，之前说的干呕，或者呕逆的问题，还有就是肠道有了食物的是，因为外表病了，食物在肠道中存留不去，内热与食物混合停滞，也就产生了大便不下，便秘等疾病。这个时候表面又在发烧，可是又三两天没有大便过了。
一旦体表发热，恶寒，而大便有几天没有。大夫用了发汗的方法治病，本来是对的，但是发汗的药吃了，病没有好。还是发热，恶寒，医生往往会晕掉。既然发汗无效就会考虑下法。而表病并没有好的时候是不能用下法的，虽然体内有宿便也要表病完全好了才能用。
所以“太阳病，下之后”，就是发汗的表病，辩证不清楚给用了泻下的药。这里“下之后”说的是泻下药使用完了之后出现的症状。
“其气上冲者，可与桂枝汤。”最难理解的就是“其气上冲”。气上冲的问题在《伤寒论》与《金匮》中都有叙述，以后学习的桂枝加桂汤、瓜蒂散也有“从少腹气上冲心，气上冲咽喉”等，《金匮》的奔豚证会有相关的描述。
首先，太阳表证，本来就有气血上冲的表现。比如脉浮、头项强痛、汗出、干呕、呕逆等。开始的时候讲过，因为病邪在表，所以身体调动体内的免疫系统出来对抗，本来就会出现由内而外的对抗过程，这个过程可以理解为“气上冲”于表的情况。“其”即可表示病人本身的气血上冲，也可理解为“太阳表之气”。
人的后天气血源于脾胃的运化，储藏元气与脏腑，肺气也源于藏于下焦的肝肾之气，所以表病了，本来就会调动这些人体能量到达表皮对抗病邪。
“下之后”，本来就不该泻下。因为泻下，会将调动起来对抗体表病邪的气血引入体内和下焦，所以这个时候就相当于守城的部队被撤掉了，敌人就随之进入，这样就由表病转换为其他经腑的疾病。然而在表的病是最好治疗的。
所以很多泻下的药物，会用来治疗一些热上冲的疾病，比如血压高、鼻衄（流鼻血）等，很多的经方家用大黄的类方治疗流鼻血，和热型的血压高。都是因为泻下的药物可以将在上的在表的气血引入体内和下焦。我这么说大家不要认为血压高都可以用下法治疗，别断章取义去理解。
这里面所说的将气血和病邪引入体内和下焦的情况我们管它叫“内陷”或者“下陷”。所以这个“上冲”与“内陷”是相对的两个情况。
“其气上冲”又是为什么？内陷是因为用了泻下的药，但是由于体质强，心肺功能强的病人，尽管用了下法，也拉肚子了，气血也往下了，可是他心肺功能好，气血会迅速上回，这个时候不会因为泻下而是在表的病邪内陷。还会出现在太阳表的气上冲的情况。比如头痛、脉浮、发热、恶寒等等。但是由于用量泻下的药物，体表的表证还没有去除，又有了内陷的病症，比如拉肚子。这个拉肚子在《伤寒论》中有这么几种，一、寒湿内陷而腹泻；二、表热内陷而腹泻；三、寒湿与表热都陷入内。这个时候用药是有很大的区别的，不一定非要用桂枝汤。下文有清末著名经方大家曹颖甫的论述，大家可以参阅。
“可与桂枝汤”的情况就是这种没有被误用下法，而导致病邪内陷，还是存在太阳表邪的症状的时候，可与桂枝汤，就是可以还给病人吃解肌表的药。这里桂枝汤前面有“可与”。和前面用桂枝汤说的“主之”不同，以后还会有“宜桂枝汤”
的描述。这里“主之”就是很确定，必须用这个方子才行；“宜”也是比较肯定的意思；“可与”就是有考虑商榷的意思。其实临床可与葛根汤、葛根黄芩黄连汤、桂枝汤加厚朴杏子等等，临床变通很关键。
“方用前法”指的服用解表药的时候的方法，比如桂枝汤需要喝点热粥，盖被子出出汗，忌口啥的。
“若不上冲者，不可与之”这句话在日本的康平本里是作为注解出现的。也就是那个版本里这句话不是正文，是别人注解上去的。嘱咐用药的医生，如果泻下药吃了，出现了其他的经腑病，表证的上冲的症状没有了，这个时候就不要在使用桂枝汤了。
根据病邪内陷的位置，和症状随证用药。热邪内陷而拉肚子可以用承气汤类方；寒气内陷拉肚子可以用四逆汤或者理中汤；导致了病邪内陷于胸，产生的陷胸证，可以选择用大小陷胸汤；寒邪内陷导致了脾胃肠道的问题，可以用泻心汤类方。等等（参阅曹颖甫注解）
值得注意的一个问题就是：郑钦安所说的表证误下伤害胸中阳气，下焦的阴气会上冲，也会有这样的感觉，但是这个时候是不能使用桂枝汤来治疗的。一般应该补阳而纳气归肾的方法治疗。
所以临床这个问题很复杂。最好在表病的时候尽快治愈，不要引蔻入室，后患无穷。
下面是前辈们的论述，供大家参阅：
太阳之病本无当下之理。一经误下则变症百出。魄汗未尽，挟表寒内陷，则利遂不止而病寒湿，此宜四逆理中者也。挟标阳内陷，则转为协热利，此宜大承气汤也。若标阳并寒水，因误下则转为停蓄隔下，则为大小陷胸，此宜大小陷胸汤者也。若表寒因之而停滞心下，则结而成痞，此宜泻心汤者也。又其甚者，寒湿太重，一下则成无阳之脏结。是又在不可攻之例矣。是故一经下陷，而气不还者，则气不上冲，下陷而有所留滞，则气亦不上冲，所以不得与桂枝汤者，为其已成坏病也。惟其虽经误下，而气仍欲出表，不甚则为微喘，桂枝汤加厚朴杏子主之。甚则利不止而脉促，葛根汤主之。要其为气上冲则一也，盖仲师所以言可与桂枝汤，一于本方加厚朴杏子，一于本方加麻黄、葛根。固未尝不可随证变通而。（曹颖甫）
15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。
桂枝汤为肌腠之主方。邪在肌腠，既可于汗出等正面看出，亦可于误治后反面勘出。太阳病，误下之后，则太阳之气当从肌腠而下陷矣。
若不下陷而其气竟上冲者，是不因下而内陷，仍在于肌腠之间，可与桂枝汤，方用前啜稀粥温覆微取汗法，从肌腠外出而愈矣。
若不上冲者，邪已内陷，不在肌腠之中，桂枝不可与之。
此一节，承上节以起下文五节之意。（陈修园）
三十二、太阳病，下之〔后〕，其气上冲者（是病人自觉胸中有逆气上干），可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不（可）〔得〕与（也）〔之〕。原文15
【郑论】 按应外解之病，而误下之，脉浮，邪仍在表者，俱可以桂枝汤。若因下而病现上冲，此间须宜详察。盖以为上冲者，病邪欲外，故仍以桂枝汤，不冲者，邪不外出，故不可与。谓上冲而脉浮，可与桂枝汤，上冲而脉不浮，不可与。然上冲之候，多因误下伤及胸中之阳，不能镇纳下焦浊阴之气，以致上冲者极多，法宜收纳温固，又非桂枝所能也。学者务于病情、脉息、声音、动静、有神、无神处求之，则得其要矣。
【阐释】 太阳病，头项强痛而恶寒、脉浮，本应从表解，如误用下法，病若不因下而变证，其脉浮、头痛等之病证依然，病者自觉气上冲者，知正气未衰，邪犹在表，可与桂枝汤，用前之啜粥微汗法治之。若下后气不上冲，是邪已内陷，正气虚，桂枝汤已不适用。而郑氏更深一层注“上冲之候”，其谓“上冲之候，多因误下伤及胸中之阳，以致上冲者极多，法宜收纳温固，又非桂枝之所能也。”此与过去诸名家之注不同，值得我们细心体会。（郑钦安）
仲景设有明禁．其误下后间有宜桂枝者．亦须察其脉浮．其气上冲者．方可与之．若不尔者．不可与也．（吕震名）
远古中医
2018年1月29日星期一晚
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