上期给大家介绍了容量管理对于透析充分性评价的重要性——恰当的患者容量状态评估方法对准确设定患者干体重尤为重要。那么，液体容量应该怎样来评估呢？
液体评估的方法有很多，根据评估方式可分为临床评估和客观评估两类。
临床评估
临床评估方法
患者总体
情况评估
a.生命体征
b.体重变化
c.疾病史、用药史、之前的透析情况
体格检查
d.外周水肿情况评估
e.中心水肿的评估
a.生命体征：当患者出现发热时，应进一步询问是否合并恶心、呕吐、腹泻等，因为这些原因可导致患者水分的丢失。血压是显示患者容量状态的关键指标。心率快，同时伴有血压低提示机体血容量不足、血压过高与水负荷过重相关。
b.体重变化：准确了解透析间期水分增长值(即本次透析前体重减去上次透析结束后的体重)。 通常情况下， 患者被严格限制水的摄人量， 要求水分增加保持在干体重的5%以内。对水分增长的了解可以帮助分析患者的临床问题。
如：患者的水分增长突然大幅度降低，可能预示着患者不舒适或疾病影响食物摄入或有异常丢失及体重降低等。水分增长过多则说明患者可能过度口渴，应根据患者的个体情况帮助分析原因并及时纠正，使口渴症状得到改善。
c.疾病史、 用药史、 之前的透析情况（低血压发生情况及其他事件）：通过回顾患者的既往史，了解患者是否存在影响液体清除的风险因素。例如，患者是否有糖尿病，是否服用抗高血压药物等。
d.外周水肿情况评估：
皮肤及黏膜检查：通过望诊观察皮肤及黏膜的改变来判断患者的水肿或脱水程度，例如：皮肤干燥或舌体干燥及舌面上有许多裂纹表示体液丧失；眼窝旁及胫骨前水肿表示水分过多；卧床患者可由骶骨及大腿评估是否水肿。
凹陷性水肿的评估：用拇指指腹轻轻按压足背、 胫腓骨前侧等皮下组织少的部位5～10s，从脚开始。如果阳性，向上检查腿后，观察按压处有无凹陷，按凹陷的深度可以分级为l～4级不等。
Tips:关于外周水肿的评估，细胞外液容量超负荷大于体重的10%时，临床表现才会明显。只有当液体积聚了3～4 L，细胞间质液体潴留的临床表现才会明显。因此，评估存在一定的滞后性。
e.中心水肿的评估：
视诊
水负荷正常
立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
水负荷过重
取30°～45°的半卧位时常常可以观察到颈外静脉，同时脉搏搏动也非常有力而洪大。
听诊
肺部听诊
护士往往忽略对肺部的听诊，因为习惯于依赖患者的主诉，认为患者感到呼吸不畅、憋气等症状时总会告诉护士，然而护士必须意识到患者可能已经长期习惯于这些症状，当这些症状发生时不一定意识到。
因此每次透析开始前护士应该听诊，如果有crackles(水泡音)存在则意味着患者水负荷过重。 听诊呼吸深度和节律也可协助判断水负荷情况。
心脏听诊
对患者进行透析前后的心脏听诊不只是医生的责任，护士在进行护理评估时需要通过心脏听诊采集所需的信息，对病情进行准确地判断。
首先，要听心率,了解是否有心动过缓或过速现象存在,因为患者服用的降压药及心血管用药有可能会导致这些现象的存在，另外，当体内的水潴留发生改变时，心率也会随之变化。电解质异常会引起心律不齐，例如血钾过高或过低时均导致心脏节律异常。
其次，听诊心音，正常情况下听到第一心音和第二心音，听到第三心音和第四心音则预示着异常，第三心音被听到时往往出现在水负荷过重引起充血性心力衰竭时；第四心音被听到时出现在高血压患者合并左心室肥厚时并伴有收缩前的心尖搏动。
另外，心包摩擦音的出现可以帮助判断心包炎的发生，对长期透析不充分的患者需要警惕心包炎的发生。
客观评估
临床评估是容量状态评估中不可缺少的，但以上这些临床评估方法具有主观性、 非定量性，并且往往在容量负荷特别严重时才出现，因此不能准确地评估体液状况。
欧洲最佳实践指南推荐， 当患者经常出现透析中低血压，临床评估得不出结论时需要运用客观的液体评估方法。 目前临床上应用的客观评估方法有多种。主要的客观评估方法及特点如下：
客观评估方法
特点
①生物电阻抗法（BIA）
可检测透析患者全身水含量（TBW）、细胞外液的水含量（ECW）等数值，与核素法测量结果有较好的相关性。生物电阻抗法评估血液透析患者干体重的原理是通过分别测定正常人群及透析患者的体液含量及分布状况，以正常人群为对照来加以衡量判定透析患者的水负荷情况。一般认为，当患者TBW、ECW等参数达到正常人群水平时，即达到了患者干体重状态。因此，可以应用生物电阻抗对透析患者的水负荷进行评估。目前，生物电阻抗法因其快速便捷的特点在血透患者体液评估中广泛应用。
②相对血容量监测
是通过监测透析过程中相对血容量变化(ARBV)来反映患者容量负荷状态的方法，可协助判断、调控理想的干体重。配置有相对血容量监测模组的透析设备可以监测患者ARBV变化，合理调节超滤率， 改善血流动力学的稳定性，减少透析症状性低血压及难治性高血压的发生。
③胸部X线法
简便易行，具有一定的应用价值。 但其不能具体量化血透过程中的体液变化，不能准确地决定脱水量， 而且大多患者过度担心射线危害， 不能很好地配合该检查，依从性较差。
④下腔静脉直径（VCD）
运用超声测得的VCD直接反映的是血容量的改变，对反映组织间液及细胞内液等体液部分，VCD不如BIA测定的方法， 但把VCD与其他体液评估指标有机结合起来，可提高体液容量判断的准确性。
⑤生物标志物——脑钠素（BNP）
脑钠素可能对容量变化较为敏感，但对评估干体重的作用有限，且需要采血标本进行实验室检查。
⑥同位素稀释法
被用作检验其他测定方法可信度的金标准。但由于价格昂贵、耗时久、具有放射性，目前只适于研究，不适用于大规模的患者体液状态评估。
在护理实践中我们该如何合理运用这些客观评估方法呢？
以上评估方法中影像学、生物标志物、同位素稀释法等受设备、检测技术等限制，需要由相关专业人员完成。护士应关注这些客观评估结果，并学会解读其意义及时与医生沟通患者的容量管理方案。
通过对上述客观评估方法的对比可以看出生物电阻抗技术是现阶段进行血液透析患者容量状态客观评估的最佳方法，其本身具有精确、快速、便捷、安全、无创以及成本低等优势。
身体成分分析仪（BCM）是基于多频生物电阻抗设计的，评估患者容量状态及营养状态的一款分析仪器。护士可以经过短期培训掌握此设备的应用方法，临床操作方便、简单。
然而，是不是可以完全依赖这样一台设备的检测结果来判定患者的容量状态呢？ Radovan等的研究[Clin Exp Nephrol ，2013， 17（4） :563–568]中再次强调了临床评估在患者容量评估中的重要性，因此临床评估是不能被取代的。
实际的结合应用
将临床评估与生物电阻抗法相结合可以显著提升患者容量状态评估的准确性。在具体的临床实践中，我们该如何将临床评估与身体成分分析仪合理地结合应用呢？
图1中展示了如何将临床评估、客观评估工具（BCM）相结合，理论与实践相结合的具体决策策略，作为临床实践中容量评估的参考路径。
图1 液体评估决策策略
（“±”——考虑需要或不需要）
目前评估维持性血透患者细胞外液容量状态的不同方法比较
评估方法
优势
劣势
体格检查
不需要设备
灵敏度低
透析后低血压
不需要设备
增加死亡风险及抽筋、提早下机的发生率
生物电阻抗
可及,对不同的患者人群都有效
需要设备、成本和培训
下腔静脉直径
可及
需要设备、成本和培训；受限于操作者的水平， 缺少患者的常模数据
脑钠素（BNP）
高血浆水平来反映容量超负荷
受心脏相关疾病、透析中的清除和内瘘血流量的影响
血容量监测
较低的个体内变异
缺乏预测低血压的标准，不能广泛地使用
肺超声
检测肺充血的情况， 预测死亡率
需要设备和培训； 目前处于临床试验中； 主要是对容量超负荷敏感， 但不能用于决定干体重
Kramer H, Yee J, Weiner DE,et al. Ultrafiltration Rate Thresholds in Maintenance Hemodialysis: An NKF-KDOQI Controversies Report. Am J Kidney Dis.2016,68(4):522-32.
总的来说，评价血液透析患者容量状态的临床监测手段目前尚无金标准，对透析患者干体重的判断需要结合患者自身状况、综合运用多种评估手段进行综合判断， 以最大程度减少相关并发症，提高患者的生存质量。
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