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病例分析 | 年轻乳腺癌患者辅助治疗

我们先来了解一下这个病例。一位39岁的女性,因为常规体检发现左乳肿块,遂就诊。空心针穿刺提示左乳浸润性导管癌,ER80%强阳性,PR70%强阳性,HER2阴性,Ki67 30%。超声、钼靶及乳腺MRI等影像学检查均提示肿块1.5-2cm,腋窝淋巴结阴性。于是患者接受了左乳癌的保留乳房手术及左腋窝前哨淋巴结活检术。术后病理:肿块2.5*1.8cm,伴导管原位癌成分(导管原位癌散落于浸润性癌病灶中,难以区分各自大小),组织学Ⅱ级,脉管阳性,前哨淋巴结阴性(0/2)。免疫组化为:ER80%强阳性,PR80%强阳性,HER2阴性,Ki67 15%。


参考《2015版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》,因为患者存在肿块大于2cm、组织学II级、脉管阳性等不良因素,被纳入为中度复发风险,有理由接受辅助化疗。


也有反对意见,因为根据2015年St Gallen共识,该患者更倾向为Luminal A亚型,对这类患者辅助化疗获益非常有限。


那么这样一个年轻的患者,术后除外需接受放疗外,辅助全身治疗的策略究竟如何选择呢,是否需要内分泌治疗联合化疗,该选取何种内分泌或化疗方案呢?



一部分临床医师认为根据SOFT-TEXT研究结果,患者Luminal A型更能从内分泌治疗中获益,我们或可以采用更强的辅助内分泌治疗(联合OFS)从而替代辅助化疗。这种治疗策略又是否有足够的循证医学数据予以支持呢?辅助化疗必然会带来相当的毒副反应,从而影响到患者身心以及社会角色;然而辅助内分泌治疗也存在一定的毒副作用,并需要长期治疗,难以确保患者的依从性,而依从性的下降必然导致疗效的下降。以上种种矛盾,困扰着医师制定出“精准”的辅助治疗策略。


另一些医师会提议推荐患者进行Oncotype Dx的检测。因为根据2016年NCCN指南,对于浸润灶大于0.5cm的激素受体阳性HER2阴性患者可参考Oncotype Dx的复发分值(RS)来制定辅助治疗策略。


事实上该位患者也确实接受了Oncotype Dx的检测,RS为21分,报告中还提示根据NSABP B14的数据患者如果接受5年TAM治疗,10年远处转移风险为14%;根据NSABP B20数据,如果接受5年TAM患者10年远处转移风险约为10%,如接受TAM联合CMF或MF化疗,10年远处转移风险为7%。然而近些年来乳腺癌患者的预后有了显著的提高,B14及B20类比的结果很难指导当今的临床实践,同时不论根据RS(<18,18-30,>31 抑或<11,11-25,>25)何种划分,RS21分都作为中位风险组,化疗联合内分泌治疗是否优于单用内分泌治疗目前还不得而知。

根据近期刚刚发表在JCO的前瞻性试验数据显示: 2274例激素受体阳性N0-1的患者,有17.8%的患者RS<11, 从而免去了化疗,20.8%的患者rs="">25,需要化疗联合内分泌治疗,但却有61.4%的患者和本患者一样,处于中危(RS:11-25分),其中有近80%的中危患者在该试验中接受了化疗联合内分泌治疗。3年随访发现,pN0患者3年DFS在低、中、高危组分别为98.6%、98.5%和97%,而pN1患者3年DFS三组分别为97.9%、97.2%和89.4%。



该研究提示中低危组的预后接近,都好于高危组。然而中危组是因为接受了辅助化疗,预后才等同于低危组。又或者中危组接受更优化的辅助内分泌治疗而非化疗后也可以获得和低危组同样的预后,还不得而知。


借助同样刚刚发表于JCO另一项研究结果,或许可以帮助我们进一步解答疑惑。由于患者预后的因素都是连续的变量(年龄、淋巴结状态、肿块大小、组织学、ER/PR及Ki67表达等等),有些患者可能仅其中1-2个因素不佳而处于相对非低危者,对于这部分患者该如何选取辅助治疗一直比较的棘手。


该研究提供了一种新的统计学方法—STEPP(subpopulation treatment effect pattern plot),将这些连续的变量均赋予一定的值,并将其累加得到一个总分。




如果总分较低(图虚线左侧),那么无论是否使用化疗,患者接受何种内分泌治疗(TAM、OFS+TAM、OFS+AI)预后相似,而如果总分较高(图虚线右侧),那么无论是否化疗,OFS+AI都好于其他两者。




将本例患者的各个参数代入图的公式后得出总分为1.54。参考图表可以发现,只要患者接受OFS+AI的治疗,无论是否接受化疗,其5年BCFI都接近100%。因此对于该患者,或许我们可以舍弃化疗而采用辅助内分泌治疗OFS+AI。


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