作者：张频教授
来源：肿瘤资讯
绝经后激素受体阳性（HR+）乳腺癌患者具有骨丢失的多个危险因素，如化疗和芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）治疗等。AI能明显改善绝经后HR+乳腺癌患者的生存率，但同时也降低了患者体内的雌激素水平，加速骨丢失，增加骨折风险。随着AI在绝经后HR+乳腺癌中的广泛应用，以及乳腺癌患者生存期的延长，需要重视AI相关的骨安全管理。
绝经后HR+乳腺癌患者面临较高的骨质疏松和骨折风险
自然绝经女性由于雌激素水平的降低，骨密度（bone mineral density，BMD）每年下降1.9%，并出现骨量减少及骨组织结构变化，使得骨质疏松及骨折的风险显著增加。与健康绝经女性的骨丢失比较，绝经后乳腺癌患者由于治疗的作用，骨丢失加速，进一步增加骨折的风险。
近年来，AI广泛应用于绝经后HR+乳腺癌患者治疗，而接受AI治疗的患者，其内源性雌激素水平的下降促进了破骨细胞形成和骨吸收，绝经后HR+接受AI治疗的乳腺癌患者面临较高的骨质疏松和骨折风险，AI相关的骨安全管理值得重视。
指南推荐的绝经后AI相关的骨质疏松和骨折的风险评估及临床管理模式
2015年发布的《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》中指出，所有应用AI的绝经后乳腺癌患者均应接受定期的骨质疏松和骨折的风险评估。推荐的评估方法如下：
BMD检测：BMD是评价绝经后乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的主要手段。WHO推荐使用双能X线吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）检测腰椎和股骨颈的BMD。
骨折风险评价工具（FRAX，the fracture risk assessment tool）：是由WHO开发的、结合骨密度值和临床危险因素来评价骨折风险的量化工具，能够根据患者年龄、临床风险因素、股骨颈BMD（T值）和其他因素预测健康绝经后女性10年内发生骨折的风险。数据也适用于中国绝经后女性。
AI相关的骨丢失和骨质疏松，重在预防
对于接受AI治疗的绝经后HR+乳腺癌患者，需要加强骨安全管理，提高预防意识。
AI应用前应常规检查BMD，评估骨折风险。补充维生素Ｄ和钙剂，适当运动。评估为高危风险的患者应同时给予双膦酸盐药物干预治疗；中危患者可结合危险因素考虑适时药物干预治疗。
选择合适的AI类药物：AI包括非甾体（阿那曲唑和来曲唑）和甾体（依西美坦）两大类。甾体类AI具有独特的雄激素样结构，较非甾体类AI对骨安全的影响较小，且在联合双膦酸盐治疗后，显著提升骨密度。
综上，早期的干预以及AI的合理选择有助于降低和预防骨相关事件的发生，改善病人的生活质量，增加治疗的依从性，获得更好的疗效。
近年来，全球临床医师和专家对绝经后乳腺癌骨安全（骨丢失、骨质疏松、骨折）问题的重视和认识不断加深。2013年，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会就此问题讨论并起草了《应用芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的预防诊断和处理共识》，并于2014年讨论更新为《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》，2016年再次组织乳腺癌骨安全相关多学科的专家参与讨论修订，对骨丢失和骨质疏松的预防与干预部分进行更新，以规范我国绝经后早期乳腺癌骨安全的综合管理。据悉，更新版的指南计划2017年正式发布，敬请期待。
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