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碘对比剂的不良反应，目前临床工作中最为关注的还是对比剂的肾脏毒性。对于甲状腺功能异常合并心肌缺血患者，能否行冠脉造影？本期《CMIT周刊》特邀心脏介入与内分泌专家对话，共同探讨碘对比剂对甲状腺功能的影响、防治策略。
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心内医生：我们平时使用造影剂比较多，不同含碘对比剂的特点如何？
心脏介入专家观点
庄少伟教授进行了详细介绍：60年代末至70年代初，出现了第一代非离子型对比剂甲泛葡胺，特点是渗透压低，耐受性好。70年代中期至80年代，出现了第二代与第三代二聚体新型非离子型对比剂，即碘帕醇、碘海醇、碘普罗胺等，具有毒性低、性能稳定、等渗、耐受性好等优点。
对比剂的分类：按分子结构分为离子型及非离子型两大类，再分成单体及二聚体。按渗透压分为三类：高渗、低渗和等渗对比剂。低渗对比剂是PCI术常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。
对比剂粘度：粘度是液体流动的阻力，物质粘度越高，则其流动的阻力越大。影响粘度的因素包括：碘浓度、分子大小和温度。
常用对比剂理化性质
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心内医生：一次冠脉造影碘摄入量是否超过人体耐受剂量？
内分泌专家观点
关于一次冠脉造影使用碘对比剂中碘的含量，以碘普罗胺300为例，使用量50～100 ml。碘含量：300 mg/ml，游离碘：＜50µg/ml，碘总量：15000 mg～30000 mg=15～30 g，游离碘总量：＜2500～5000µg。
碘是人体必需的微量元素，是合成甲状腺激素必需的原料，是甲状腺激素主要成分之一。人体每日用于甲状腺激素合成的碘量：52µg。WHO推荐成人每日碘摄入量：＞150µg。
由此推算：一次冠脉造影碘对比剂使用中碘的量是WHO推荐成人每日碘摄入量的16～33倍。
连小兰教授分析，尽管非离子型碘对比剂中游离型碘含量很少，但是考虑到人体每日需要的碘量，一次冠脉造影的碘摄入量远远超过了耐受剂量。
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心内医生：每天有大量的患者使用碘对比剂，并不是每位患者都会出现甲状腺损伤。一次性大剂量碘负荷对近期甲状腺功能有影响吗？
内分泌专家观点
甲状腺应对急性碘超负荷的方法：（1）Wolff-Chaikoff效应：可以减少甲状腺激素的合成，为一过性，持续时间不超过48小时；（2）Wolff-Chaikoff效应逃逸现象：碘超负荷持续48小时后，即使仍然处于碘超负荷状态，甲状腺开始恢复甲状腺激素合成。
赵怡教授认为，无论行冠脉造影检查还是冠脉介入治疗所用碘对比剂剂量对ACS患者近期甲状腺功能无明显影响，但前提是甲状腺功能正常患者。甲状腺功能异常患者急诊冠脉造影后并发症高于正常组，因此，如非病情需要，应在甲状腺功能得到改善后再行冠脉造影。
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心内医生：造影和心导管检查中，最常使用的是非离子型碘对比剂。离子型碘对比剂会影响甲状腺的功能目前已经得到广泛证实。那么，非离子型碘对比剂不会产生游离的碘离子，对甲状腺功能没有影响？
内分泌专家观点
非离子型碘对比剂对甲状腺的功能的影响，相关研究结果不一致。非离子型碘对比剂可能的作用机制：每100 ml碘普罗胺可降解出0.06 mg游离碘，而其他的碘对比剂降解出游离碘的量在0.18 mg（每100 ml碘海醇）到0.4 mg（每100 ml碘克酸），从而会影响甲状腺激素水平。然而，具体的原因及机制并不清楚。另外，人体组织内可能存在一种强有力的依赖谷胱甘肽的非酶还原系统，可在40 min内将血液中的碘酸根还原成离子碘，从而参与甲状腺的代谢过程。
赵怡教授认为，冠状动脉造影所用的非离子型碘对比剂也可能会引起甲功正常患者亚临床甲亢。
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心内医生：碘造影剂致甲状腺功能异常的风险，有何最新进展？
内分泌专家观点
台湾一项为期6年队列研究中，共从台湾招募了19642例接受过含碘造影剂（ICM）检查受试者和78568例未接触过ICM的匹配对照者。校正各种协变量后，与未接触过ICM受试者相比，接受过ICM检查患者发生甲状腺功能异常风险显著增加（HR，1.46；95%CI，1.29-1.66）。
美国布里格姆和妇女医院的科学家做了一项巢式病例对照研究证实，碘化造影剂暴露与以后出现新发甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退有关。该研究纳入1990年1月1日至2010年6月30日期间接受治疗，之前没有甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进的病例。结果显示，总共发现新发甲状腺功能亢进178例，新发甲状腺功能减退213例。
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心内医生：预防对比剂并发症，我们的方法有：分层、水化、限量等。对于碘对比剂致甲状腺疾病，内分泌科有哪些防治方法？
内分泌专家观点
结合临床经验，连小兰教授总结：1. 术后监测甲状腺功能，一旦出现甲亢等表现，要及时到内分泌科随诊。
2. 高危人群：老年、结节性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺炎、高功能腺瘤、分化型甲状腺癌转移或复发、隐匿性Graves病。
3. Graves者避免使用碘造影剂。
4. 甲亢高危患者，必需使用碘造影剂，检查前和之后2周使用抗甲状腺药物。
5. 甲减高危患者，一旦出现甲减，可加用甲状腺制剂。
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心内医生：甲状腺功能异常是否能做冠脉造影？
内分泌专家观点
回顾文献，赵怡教授总结道，1. 甲状腺功能异常的患者在进行了充分的评估后可以行冠脉造影及介入治疗术。
2. 术后需严密监测甲状腺功能的变化，对可能出现的激素水平变化带来的临床症状和原有甲状腺疾病的加重要告知患者。
3. 对原有基础甲状腺疾病而非活动性病变的冠心病患者，行冠脉介入治疗后症状不缓解，要考虑碘致甲亢的可能，应积极检查确诊，并及时给予抗甲药物的治疗。
4. 对伴有活动性的，未控制的，临床症状明显的甲状腺功能异常的疑诊心脏病患者，应考虑择期造影检查或介入治疗。若病情危重，需紧急冠脉造影检查者，可考虑使用不含碘的对比剂，以减少并发症的发生。
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心内医生：介入手术本身会诱发甲状腺危象吗？是否继续做冠脉造影，如何决策？
内分泌专家观点
赵怡：（1）如果有甲状腺激素水平异常，多半会有临床表现，应该给予甲状腺药物治疗，择期冠脉造影；（2）术前评估很重要的一点是：如果出现心脏的临床症状，同时伴有甲状腺激素水平异常。首先要除外甲状腺疾病，然后去做冠脉造影。因为很多甲亢表现不典型，首发疾病是房颤、心衰或冠脉痉挛。
连小兰：临床上，确实存在有些患者有甲状腺功能问题，心血管问题不是很重，可以先给予药物治疗，恢复一段时间后再做冠脉造影；如果心血管问题很危重，必须置入支架。根据欧洲泌尿科对比剂使用指南，如果已知甲亢，一直在治疗，就不要停药；如果甲状腺功能正常，预计使用造影剂后可能会出现甲状腺毒症，可以在造影前预防性用药2周；如果已知甲状腺功能异常，必须进行冠脉造影，可能需要使用更大剂量的药，或使用少量造影剂，推后手术时间或者选择其他检查方法。
对于甲状腺功能异常需要做冠脉造影的患者，临床医生首先需要做好评估，评估究竟是哪种疾病危及到患者的生命？其次，需要做好跟患者及其家属的沟通工作。危急时刻，没有干预的禁忌证，就是干预的适应证。对于急性心肌梗死患者，即使支架术后出现甲状腺功能异常，还可以再跟内分泌医生会诊进行联合治疗。
目前，碘造影剂对甲状腺功能的影响逐渐受到关注。提示，临床医师应该熟知碘造影剂相关并发症，并在临床实践中谨慎使用碘造影剂，把检查留给真正需要的患者。
——主持专家张维君总结
⊙一次冠脉造影碘对比剂使用中碘的量是WHO推荐成人每日碘摄入量的16～33倍
⊙一次性大剂量碘负荷对甲状腺功能正常患者的近期甲状腺功能无影响，对甲状腺功能异常的患者可能引发甲状腺毒症（甲亢）或甲减
⊙高危人群：老年人、结节性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺炎、高功能腺瘤、分化型甲状腺癌转移或复发、隐匿性Graves病
整理：郭淑娟 |主编：冯斯婷 | 美编：易木
监制：蔡莉
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