作者：陈立
北京大学口腔医院修复科
检查
12、22 缺失，13~11、21~23 树脂冠桥修复12、22，修复体缺损，13、11、21、23 修复体唇侧颈缘不密合。
上前牙临床冠长度尚可，13~23牙龈曲线欠佳。
13、11、21、23 叩痛（-），牙齿无松动，12、22龈红肿，X线片示根周未见明显异常。
牙列咬合关系稳定，无早接触及前伸、侧方牙合干扰，牙石（+）。
诊断
上颌牙列缺损。
拆除原有修复体，见12、22牙龈红肿出血，约患者1周后复诊，制取研究模型。
通过临床检查、模型及诊断蜡型分析发现以下美学问题：
①前牙间隙，12、22牙位缺隙分别为2.01mm、2.68mm，间隙较大
②13~23牙龈曲线不协调
③中切牙外形轮廓、轴向及颜色不佳
患者要求不做正畸治疗，但要求关闭前牙间隙，同时改善前牙美观。因此，拟选择贴面或固定桥修复，但贴面诊断蜡型分析显示，总的牙间隙较大，贴面修复可能导致修复体外形不良；同时，制作硅橡胶指示阴模，在另一副模型上进行牙体预备，制作诊断蜡型，分析各项美学指标，最终决定采用固定桥修复。
①牙周洁治
② 13~11、21~23固定桥修复
治疗分为4步：初次牙体预备、最终牙体预备、修复体制作、临床戴牙。
初次牙体预备阶段，主要解决牙龈外形、桥体区软组织成形、暂时桥的制作问题（图1~25）。
最终牙体预备，须保证足够的牙体预备量、形成良好的就位道以及清晰连续的边缘（图26~29）。修复体制作、戴牙见图30~46。
初次牙体预备
图2 治疗前口内像
图3 治疗前13~23根尖片
图4 去除原有修复体后（唇面观）
图5 一周后复查
图7 分析牙龈曲线及中切牙轮廓、轴向
图8 贴面诊断蜡型
图9 在模型上分析牙体预备量后进行牙体预备
图10 模型上牙体预备后，通过硅橡胶指示阴模检查牙体预备量
图12 已完成牙周治疗（洁治、刮治）
图13 中切牙龈缘形态仍不理想，使用电刀修整，图为电刀修整后
图14 硅橡胶指示阴模戴入口内
图15 牙体预备切端指示沟
图16 牙体预备后，检查牙体预备量
图17 暂时桥的制作
图18 暂时桥初步制作完成
图19 进一步分析牙龈曲线
图20 根据X线片探测12、22牙槽嵴顶位置
图21 灭菌车针磨除少量龈组织，进行牙龈修形
图22 牙龈修形后即刻（唇面观）
图23 暂时冠桥戴入，分析龈曲线
图24 在暂时冠桥戴入一周和二周后进行复查，图为二周后复查
图25 12、22位置龈组织愈合，形成卵圆窝
最终牙体预备
图27 最终牙体预备后，排龈
图28 检测切端及舌侧牙体预备量
图29 检测唇面牙体预备量
修复体的制作
图31 制取硅橡胶印模后灌注工作模型
图32 使用面弓转移颌位关系
图33 上牙合架
图34 emax全瓷桥架制作完成
图35 emax全瓷桥架在口内就位
图36 emax全瓷冠桥初步制作完成
图37 在模型就位，检查密合度、邻面松紧度后，对修复体进行抛光上釉
临床戴牙及复查
图39 修复体经牙龈色外染后
图40 进一步精细调磨
图41 修复体最终完成
图42 修复体在口内粘固，图为粘固后即刻
图43 治疗一周后复查
图44 治疗后息止颌位像
图45 治疗后微笑像
图46 四年后复查口内像
本病例中患者存在间隙、上前牙形态不良及牙列拥挤等问题，最佳治疗方案是正畸后再行种植修复缺失牙，贴面修复形态不佳的上中切牙。由于患者不接受该治疗方案，因此只能选择贴面或者固定桥的方式，分别针对两种修复方式制作诊断蜡型，最终确定采用固定桥修复。
本例固定桥修复的难点：一是要保证牙体预备量足够，二是要形成良好的牙龈曲线。前者通过指示阴模并不难实现，为解决后一个问题，我们先通过初步牙体预备和软组织磨除，并用临时桥进行软组织塑形，最终修复体制作时，通过近中加瓷成形和远中牙龈色外染，“软硬兼施”最终形成良好的牙龈外形。
这并不是完美的病例，也是临床中常面临的困境，我们提出的“完美”方案并不是患者所要的。但无论选择何种方案，都需要术前好好设计，术中精细操作，及时发现并解决治疗过程中的问题，才能达到良好的效果并长期保持稳定。
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