【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（2）：诊断评估和基于危险分层的处理

新指南与2009年版ESC指南和2017年ACC/AHA/HRS晕厥诊断与处理指南相似，均将详细询问病史、物诊和心电图检查作为晕厥的初步评估方法。

短暂意识丧失（TLOC）的临床特征通常来自于对患者和目击者的病史采集。当患者首次就诊时，病史采集首先应明确是否确实为TLOC。病史采集通常可以识别TLOC的主要类型。图1为TLOC的评估流程图。初步评估应该回答以下关键问题：

（1）是TLOC吗？

（2）如果是TLOC，是晕厥还是非晕厥？

（3）如果怀疑晕厥，病因诊断明确吗？

（4）有证据提示发生心血管事件或死亡风险吗？

图1. 晕厥患者初步评估和危险分层流程图

符合以下特征的TLOC可能为晕厥：（i）存在反射性晕厥、直立性低血压晕厥或心源性晕厥特有的体征和症状；（ii）缺乏其它形式的TLOC（头外伤、癫痫发作、心因性TLOC和／或少见原因的TLOC）的体征和症状。

怀疑癫痫发作或心因性发作时，应该采取恰当的评估方法。通过详细询问病史，医生可以在约60%的病例中将晕厥从其它形式的TLOC中鉴别出来。

晕厥的诊断

怀疑晕厥性TLOC的诊断评估，首先是初步晕厥评估，包括：

· 对现在和既往发作进行详细的病史采集，也包括目击者的当面或电话描述。

· 体格检查，包括仰卧位和站立位的血压测量。

· 心电图。

根据检查发现，必要时可做其他检查：

· 当怀疑心律失常性晕厥时行即刻心电图监测。

· 当有已知的心脏病，资料提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时，行超声心动图检查。

· 年龄>40岁的患者行颈动脉窦按摩（CSM）。

· 当怀疑有直立性低血压或反射性晕厥时行直立倾斜试验。

· 当有临床指征时进行血液检查，如怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白，怀疑缺氧时检查氧饱和度和血气分析，怀疑心脏缺血相关性晕厥时检查肌钙蛋白，怀疑肺栓塞时检查D-二聚体等。

即使没有诊断晕厥的独立金标准／参考标准，但专家共识强烈推荐，当满足下列推荐建议的诊断标准时，初步评估后也可以获得明确的或高度可能的诊断。

表1. 初步评估诊断标准

当诊断近于明确或高度可能时，无需进一步评估，如果有相应治疗的话可制定治疗计划。在其它情况下，当存在表5所列的特征时，初步评估后可以提示诊断，否则不能诊断。

表2. 初步评估中可能提示诊断的临床特征

基于危险分层的急诊科晕厥处理

在急诊科，疑似晕厥性TLOC的处理应该回答以下三个关键问题：

（1）是否发现了严重的基础疾病？

（2）严重后果的风险如何？

（3）患者应收入院吗？

图2显示疑似晕厥的TLOC患者转诊至急诊科的处理和危险分层流程图。

图2. 急诊科疑似晕厥的TLOC患者处理。

问题1：在急诊科是否发现严重的基础疾病？

一般而言，晕厥通过主诉可得到确诊。因此，急诊科临床医生的主要目的是明确基础疾病的诊断，尤其是那些可能导致临床迅速恶化的疾病。常常是这些急性基础疾病与近期不良事件相关，而并非晕厥本身。随后的处理主要是治疗这些基础病因（图2）。在急诊科，许多非心血管性疾病（40%~45%）和一些威胁生命的心血管疾病较为常见。表4列举了提示存在严重基础病因的高危特征和提示良性基础病因的低危特征。

问题2：严重后果的风险如何？

高危特征见表4，如何使用这些危险特征指导随后的处理见图3。

危险分层非常重要，有助于：

（1）识别可能的低危患者，通过恰当的患者教育即可离院。

（2）识别可能为高危的心血管疾病患者，需要紧急检查，可能需要收住院。

高危患者更可能出现心源性晕厥。结构性心脏病和原发性电疾病是晕厥患者SCD和总死亡的主要危险因素。低危患者更可能出现反射性晕厥，预后较好。直立性低血压患者由于合并严重疾病，与一般人群相比，死亡危险高2倍。

问题3：患者应收入院吗？

因晕厥就诊于急诊科的患者，约50%被收住院（尽管住院率波动于12%~86%）。使用临床决策规则和标准化方案未显著改变住院率。对临床结局的综合评估表明，在接下来7~30天的急诊科观察期间，仅0.8%的患者死亡，而6.9%出现非致死性严重后果，另外3.6%在出急诊科之后发生了严重后果。低危患者可能给予安慰或心理辅导即可，不必要的住院可能对患者无获益，甚至产生其他风险。然而，识别高危患者以确保及早、迅速和强化检查至关重要，但并非所有高危患者都需要住院。

表3. 急诊科晕厥的处理

表4. 急诊科晕厥患者进行初步评估时的高风险特征和低风险特征

一些ECG标准本身就是对晕厥原因的诊断，在这种情况下，无需进一步检查就可作出适当的治疗。我们强烈建议使用标准化的标准来鉴别心电图异常，以便在急诊科处理中能够基于心电图来精确诊断心脏综合征。

图3. 急诊科危险分层流程图

表5列出了需要入院的高危患者应做的诊断检查、流程和干预措施。此外，专家组认为，新型护理流程和组织方法的引入，例如急诊科观察单元和晕厥患者门诊-晕厥单元（图3），为表5所列患者提供了安全和有效的选择方案。根据共识文件，一项单中心研究显示，在急诊科短期观察停留48小时内的患者，与快速通道晕厥单元的患者，观察结果一致，入院率均降至29%。在未收住院的患者中，其中20%是在急诊科短暂观察后出院，另20%的患者经快速通道到晕厥单元，还有31%是直接从急诊科出院。

危险分层评分：有几项急诊科晕厥的临床处理原则，即针对晕厥患者分层，基于有无晕厥病史、临床检查和心电图的变化。

表5. 高危晕厥患者：适用于急诊科观察室和/或快速通道转入晕厥单元与入院患者的标准

ARVC--致心律失常性右室心肌病；SVT --阵发性室上性心动过速

或由于缺乏综合数据，或由于数据报告的灵敏性和特异性较差，所有这些原则在急诊科中均未得到广泛应用。晕厥临床决策标准在预测短期严重后果方面不优于临床医生的判断。临床决策标准可以预测不良结局，但大多数晕厥死亡和许多不良结局都与潜在疾病相关，而不是晕厥本身，特别是长期而言。

即使证据的质量中等，一些研究也一致认为，与临床判断相比，目前可用的危险分层评分在预测晕厥后短期严重后果方面并未显示出更好的敏感性、特异性或预后收益率。因此，不应单独用于急诊科的危险分层。

专家简介

刘文玲教授，现任北京大学人民医院心内科主任医师，中国心脏联盟晕厥学会主任委员；在长期的临床工作中积累了诊断和治疗心血管系统疾病的大量临床经验，尤其擅长晕厥、心律失常、心肌病的诊断和治疗，特别是在遗传性心律失常诊疗方面有较高的造诣，包括遗传性心律失常（长QT综合征、Brugada综合征、室性心动过速和室上性心动过速），以及以心律失常为主要表现的心肌病（致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病）等，在国内首先报道了预激综合征的基因位点，发现了长QT综合征新的基因突变点；已在国内外发表论文30余篇，主编论著3部，参编论著20余部。

谢文丽，主任医师，内科学心血管专业博士, 现就职于北京电力医院，大内科主任，老年病科主任。中国心脏联盟晕厥学会委员，中国老年医学会急诊分会委员，北京医学会心血管病分会健康教育和管理学组委员，首都医科大学老年医学系系务委员。北京医师协会急诊医学专家委员成员，北京市丰台区医疗鉴定委员会专家组成员及危急重症专家组专家。曾经师从我国著名心血管病专家胡大一教授。对内科常见病、多发病、心血管急症、疑难危重症抢救积累了丰富的经验，尤其在高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病、心肌病、心力衰竭、心律失常等方面有独特的专长。特别是对老年人多种疾病共病的治疗，有独到经验。先后承担北京市首都医学发展基金资助课题1项，医院科研基金资助心力衰竭课题一项。

先后在长城国际心脏病学会议及首都急诊医学高峰论坛等国际国内会议参加学术交流。参加首都医科大学内科教学大纲的修订编写，老年医学大纲修订编写，急诊医学教学大纲的修订编写。已发表学术论文20余篇，参编心血管专业论著、译著5部。

刘杰，中国康复研究中心北京博爱医院心血管内科主治医师。师从胡大一教授，获心血管内科博士学位。目前主要从事心血管病临床、I期心脏康复、心肺运动试验、心电图平板运动试验、运动处方、患者宣教等工作。