阿尔茨海默病音乐治疗研究进展
胡维维 冯美江
210011 江苏省南京市，南京医科大学第二附属医院老年医学科
[中图分类号] R 741
[文献标识码] A
doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.005
基金项目：江苏省科技厅社会发展面上项目(BE2015720)
通讯作者：冯美江，Email：mjfeng416@163.com
阿尔茨海默病(Alzheimer.s disease，AD)是一种与年龄相关的慢性进行性中枢神经系统退行性疾病，是老年期痴呆最常见的类型。在＞65 岁的老年人中AD患病率约为5%，之后每增龄5岁，AD 发病风险就增加1倍。2015 年全球痴呆病人约为4680 万，预计2050 年将达13150 万[1]。AD 主要组织病理学特征为老年斑、神经原纤维缠结、广泛神经元缺失等。该病目前尚无法治愈，主要通过药物干预以缓解症状，延缓疾病进展。由于药物治疗存在一定的不良反应，近年来非药物治疗已越来越多地应用于AD 病人的治疗。音乐治疗(music therapy，MT)是非药物治疗中经济、有效、方便的一种方法，近年来在AD 的治疗中已引起高度重视。
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AD 的主要临床症状
临床上AD 隐袭起病，主要表现为认知功能下降、精神行为异常及日常生活能力降低。早期出现记忆力减退，以近记忆力障碍为主，并随着病情的进展逐渐出现认知功能障碍，严重时有空间定向障碍。AD 病人常伴有情感改变和行为异常，出现焦虑、抑郁、情感淡漠和激越行为，病情常呈进行性加重，最终多丧失独立生活的能力。
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AD 的音乐治疗
音乐治疗是应用一切音乐活动的形式(听、唱、演奏、律动等)来达到重建、维持及促进心理和生理健康的一种治疗方式。音乐治疗集音乐、医学、心理学为一体，由专业的音乐治疗师通过具有治疗效果的音乐干预来实现个体化治疗目标。音乐治疗分为主动音乐和被动音乐2 种方式。主动音乐治疗需要病人主动参与演奏乐器或演唱歌曲；被动音乐治疗只需病人聆听音乐，不需要演奏或演唱。研究表明，与被动音乐治疗相比，主动音乐治疗更能调动AD 病人积极性，使其更愿参与活动中[2]。音乐治疗通过影响认知、情感和行为等从而对AD 病人发挥治疗功效。查小云等[3]曾从音乐治疗的方法、内容及其有效性等方面评估了音乐对痴呆的治疗效果，结果表明音乐治疗可有效改善痴呆病人的临床症状。
2.1 音乐治疗对AD 病人认知的影响认知功能是病人熟练运用知识的能力，包括语言和非语言技能、记住新知识和从丰富的知识库中追忆知识的能力。AD的记忆障碍主要表现为记住新知识能力受损和回忆远期知识困难，早期以近期记忆力受损为主，最终近、远期记忆力均有障碍。
情景记忆障碍是AD 病人记忆损害的特征性表现之一。自传体记忆(auto biographical memories，ABMs)作为情景记忆的一部分，是对亲身经历过事件的一种远程回忆。音乐治疗有助于唤起既往事件及情感内容，有增强AD 病人的自传体记忆功能。研究发现，与非音乐干预相比，音乐干预可以有效提高AD 病人的自传体记忆[4]。并且，相对于听研究者选择的音乐，听自己选择音乐的AD 病人自传体记忆能得到更进一步的改善[5]。
音乐治疗可以维持和改善病人的认知功能。Ceccato 等[6]给AD 病人播放已录制好的音乐，结果表明该种方式的音乐干预可以改善其注意力及记忆力。
Satoh 等[7]研究发现，唱歌训练(每周1次，持续6月)可显著减少瑞文氏图形推理测验(Raven.s colored progressive matrices，RCPM)分数，有效改善AD 病人的精神运动速度。Innes 等[8]进行的一项随机对照试验表明，音乐治疗可显著改善AD 病人的主观记忆功能和客观认知功能。
音乐治疗也可有效改善AD 病人的语言功能，在提高病人的语言技能上很大程度依赖于认知过程。音乐治疗不仅作为晚期AD 病人无法理解口头语言的一种替代交流方式，还可以提高AD 病人语言记忆能力。
Sara 等[9]访谈并记录接受音乐治疗的AD 病人，他们更容易在音乐的环境下与其他AD病人或看护者进行交流。一项研究结果显示，为期6 周的音乐干预改善了AD病人语言功能[10]。
2.2 音乐治疗对AD 病人情感的影响AD 病人常常伴有焦虑、抑郁、淡漠等情感障碍。研究发现，音乐治疗可明显减少AD 病人的焦虑[11]与情感淡漠[12]，且音乐治疗较阅读干预更能改善AD 病人的焦虑及抑郁状态[13]。AD 病人情感状态由交谈内容、面部情感的表达及心情所评估。一项随机对照试验表明，音乐治疗前后AD 病人交谈内容无显著的改变，但病人的面部情感、心情较前改善[14]。
2.3 音乐治疗对AD 病人行为的影响AD 病人常伴有不同程度的行为障碍。激越行为是AD 病人常见的行为障碍之一。研究表明，音乐干预2 周后的激越问卷(Cohen Mansfield agitation inventory，CMAI)、神经精神症状问卷(neuro psychiatric inventory，NPI)评分较干预前显著降低，但音乐干预第4 周及干预结束后AD病人的CMAI 及NPI 评分与音乐干预前评分相比无显著变化[14]，说明音乐干预对AD 病人的早期激越行为有改善作用。Ho 等[15]在痴呆护理院应用CMAI 评分观察音乐干预对AD 病人激越行为的影响，发现进餐时播放音乐可改善AD 病人的激越行为，但其效应持续时间较短。近期一项荟萃分析表明音乐治疗可有效减少AD 病人激越行为，尤其在选择个体化音乐、主动音乐中较为显著[16]。
2.4 音乐治疗对AD 病人的其他作用研究表明，音乐治疗除改善AD 病人认知、情感、行为外，也可减轻病人心理压力，改善心情，增加其幸福感，提高睡眠、生活质量及减轻看护者负担[17]。Sara等[9]通过对AD病人及看护者对音乐治疗感受的记录，发现音乐可改善病人与看护者关系并减轻看护者负担，病人更愿意与他人交流，分享自己的想法。
3
音乐治疗对AD 的影响机制
音乐治疗对AD 病人影响机制目前尚不明确，可能与神经可塑性、神经再生与修复、神经内分泌、抑制炎症与氧化应激等有关。
音乐在AD 病人脑神经可塑性方面发挥重要作用[18]。AD 病人常常伴有严重的脑萎缩，以皮质区较为明显，包括内嗅皮层、海马、内侧额叶和额顶区等。
音乐刺激可激活脑内特定区域如岛叶、扣带皮质层、下丘脑、海马、杏仁核及前额叶皮层等，改变神经结构，增强突触可塑性，调节神经递质水平。研究发现，音乐刺激可增加右角回和左舌回神经活动，也可促进脑神经再生和细胞修复[18-19]。
音乐刺激可部分激活交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进大脑释放内啡肽、内源性大麻素、多巴胺、一氧化氮等生化介质，使AD 病人身心得到放松；促进类固醇激素释放，从而延缓AD的进展[19]；刺激中枢释放多巴胺和其他神经递质，加强自主调节，改善AD病人临床症状[20]。
炎症与氧化应激在AD 的发病机制中发挥了重要作用。研究表明，血液中高浓度的炎症因子，包括白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、高敏C 反应蛋白可以预测认知功能的减退[21]。音乐治疗可以减弱和逆转这些有害改变，间接通过减轻全身炎症反应改善认知功能，延缓AD进展[8] 。
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问题与展望
音乐治疗是一种简单方便、低成本、有效的治疗方法，已被广泛应用于AD 的治疗，但目前关于音乐干预治疗AD 的研究还存在样本量偏小，多中心研究不多，评价方法单一，且参与者的文化程度、治疗背景及既往对音乐的喜好程度不同，这些都可能对研究结果产生影响。此外，音乐治疗时音乐类型及音乐曲目的选择对AD 病人的影响及其可能机制目前尚不清楚，今后还需要进行大样本、随机、对照、多中心研究，并应用更严谨的方法学对其结果进行评估。
[参考文献]略
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