公说公有理，婆说婆有理，说不定还是指南最有理~
高血压是老年人最常见的慢性病之一，是导致心脑血管疾病的首要危险因素。据统计，50%以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的人群中高血压患病率更是接近90%！欧美指南普遍推荐老年人应降血压降至<130 mm Hg，以减少心血管疾病的发生率。在2015年，SPRINT研究甚至提出，老年人通过强化降压（血压降至<120 mmHg）可带来更好的获益。不过关于这一点，今天这几篇文章的研究者似乎都不太买账~我们来看一下
近日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了1篇有关老年人降压问题的文章，文章得出这样一个结论：降压治疗期间血压<140/90 mmHg，可能与老年人或老年心血管事件患者的死亡率增加有关[1]。
一会儿说强化降血压可以获得更好的获益，一会又说治疗期间血压<140/90 mmHg老年人的心血管事件死亡率增加，到底是好还是不好？还是老老实实看看文章是咋说的！
01
老年人降压目标争议不断，这不又来一个~
在75岁或75岁以上的人群中，动脉高血压的患病率高达70%以上。再加上日渐严重的人口老龄化，过去十年中，关于老年高血压患者降压治疗的最佳目标一直存在着激烈的争论。
这项研究中的数据源于柏林倡议研究(BIS)，BIS是一项正在进行的前瞻性队列研究，研究共纳入2069位参与者，从2009年起至2016年结束，持续近7年。
背景介绍了，来说说研究的结果——
表1：老年人全因死亡率的调整前后危险比
（根据年龄、性别、体重指数、吸烟、饮酒、体育锻炼、治疗期间高血压、肾小球滤过率,蛋白尿,心肌梗死史,中风史,糖尿病,和类抗高血压药物的数量对数据进行调整。）从表1中我们可以看到，当收缩压<140 mmHg（或舒张压<90 mmHg）时，调整后的全因死亡风险从1跃至1.26，也就是老年人全因死亡风险增加26%！这种风险增加的主要原因可能是由收缩压<130 mmHg引起的。
虽然在70岁至79岁的患者中，与降血压将至<140 mmHg/90 mmHg的全因死亡率有降低的趋势，但同时观察到，80岁或80岁以上患者的全因死亡率增加了40%，而有既往心血管疾病史的患者全因死亡率增加了61%！
这就有点扎心了，从数据可以看出80岁以后的老年人还是不要将血压降的过低，有适得其反的危险！
图1：以收缩压变量与全因死亡率的关系
这个研究最重要的图来啦（前面看不懂没事儿，这张图看懂就行~），图中想表达的内容还是很直观的：在血压过高或过低的情况下（以140 mmHg为界限），全因死亡风险都是有所提升的。且当血压<130 mmHg的时候，全因死亡风险提高的更显著！
这个研究的结果与目前已有的HYVET研究及SPRINT研究的结果形成了对比。HYVET研究是一个针对80岁及以上老人，患有收缩压>_160 mmHg的老年高血压双盲试验(HYVET)中，该研究以150/80 mmHg为降压目标，全因死亡风险下降21%。
此外，在SPRINT试验的亚组分析中，包括年龄在≥75岁且收缩压 >130 mmHg患者，以收缩压 <120 mmHg为降压目标，全因死亡率风险下降33%。
本研究的作者提到：SPRINT试验及HYVET研究虽然都是老年人高血压中具有代表性的研究，SPRINT研究显示≥75岁的老年人强化降压（降血压降至<120 mmHg）可带来更好的获益；HYVET研究则表示老年人有效降压可以全面降低80岁以上老年人的各种心血管风险。但是，这两个实验并不是尽善尽美的，来看看他们的“美中不足”在哪？
首先，这两个试验随访时间较短，HYVET随访时间为1.8年，而SPRINT亚组分析随访时间为3.1年。他们还排除了同时患有常见疾病的患者(HYVET：既往出血性中风、心力衰竭、痴呆、血清肌酐水平>1.7 mg/dL;SPRINT：糖尿病、中风、心力衰竭、痴呆症)。
其次，在SPRINT中，血压是通过自动血压测量仪测得的，其测得的收缩压可能比日常的诊室血压低15 mmHg。总的来说就是，HYVET研究和SPRINT试验都有不严谨的地方，没那么靠谱儿~
02
讲完老年收缩压，再来看个关于舒张压的研究~
一个去年同样发表在ESC上的研究称：当舒张压过低或过高时，收缩压在120 mmHg至<140 mmHg的患者风险越大[2]。在收缩压得到良好控制的情况下，舒张压与风险的增加具有相关性。从这些数据可能说明：在达到最佳的收缩压时，风险的大小仍有可能由舒张压的高低决定。
让我们来看看这个研究具体怎么说——
这是一个纳入31546名≥55岁患者的大型研究，经过筛选，留下收缩压在120 mmHg至<140 mmHg的16099名患者进入本研究。
图2：调整后平均舒张压的危险比
先来理理图上的内容：（分析根据心率、年龄、性别、体重指数、肾功能、体育活动、教育程度、饮酒、吸烟、高血压史、糖尿病史、心肌梗死、中风、短暂性缺血发作、心律、伴随用药、研究和研究用药进行调整。）6个小图分别为（A）主要结局 、(B) 心血管死亡、 (C）心肌梗死、 （D）中风 、（E）心力衰竭住院 ，（F）全因死亡。从图中可以很直接的看到，当舒张压过低（<70 mmHg）或多高（>80 mmHg）时，心脏梗塞、中风、心力衰竭住院和全因死亡的风险都会增加。只有舒张压在70-80mmHg时，各个心血管结局风险最低。
研究者称：
目前的发现可能具有重要的临床意义。在未来的指导方针中，医生可能不仅要关注血压的上边界，而且要注意如这个研究所示的收缩压和舒张压的下边界。在最佳收缩压（120-140 mmHg）范围内调整降压药物也可以为最佳舒张压调整提供空间。
图3：降压治疗后平均收缩压主要结局(心血管死亡、心肌梗死、中风和心力衰竭住院)之间的曲线关系。
总之，这项研究表明：较低的舒张压（<70 mmHg）与心血管风险相关，特别是心肌梗死、心力衰竭住院和全因死亡的风险增加较为显著。临床上建议医生在为高风险心血管患者的降压治疗中，应时刻关注舒张压。正如图3中的所表示的那样——设定收缩压和舒张压的下限可能在未来的治疗建议中变得重要。
03
研究讲完了，还是再看看指南吧~
先来了解一下各国指南推荐的老年人降压目标——
美国在《2017 年美国高血压管理指南》推荐≥65岁患者降压平均目标值<130/80 mmHg；值得注意的是，2017年由于SPRINT研究的发布，美国将高血压定义为≥130 mmHg，130~139/80~89 mmHg为Ⅰ级高血压，≥140/90 mmHg为Ⅱ级高血压。
欧洲《2018 ESC/ESH高血压指南》推荐≥65岁患者治疗目标收缩压值130-139 mmH，同时指南还建议，高血压患者应考虑将舒张压目标值降为<80 mmHg。
《2019年中国高血压指南》显示60-79岁老年患者应降压至＜140/90 mmHg；≥80岁老年患者应降压至＜150/90 mmHg，若耐受可进一步降至<140/90 mmHg[3]。
降压治疗过程中，血压达标是十分关键的，通过两个新的研究小编最后来点小建议：
建议高血压患者还是将血压控制在140/90 mmHg，这符合中国指南的推荐，但可以在将收缩压控制的较好的情况下，针对舒张压开展治疗。
其次，医生在给出降压方案时，设定收缩压和舒张压的下限是值得推行的，多年来我们一直较为关注收缩压，是时候关注一下舒张压了。
当然，研究千千万，我们在看研究的同时要保留自己的思考，以指南为主，前沿为辅~
参考文献：
[1] Douros, A., Tölle, M., Ebert, N., Gaedeke, J., et al. Control of blood pressure and risk of mortality in a cohort of older adults: the Berlin Initiative Study, European Heart Journal,2019, 0, 1–8
[2] Michael Böhm*, Helmut Schumacher2 , Koon K. Teo3，et al. Achieved diastolic blood pressure and pulse pressure at target systolic blood pressure (120–140 mmHg) and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials, European Heart Journal,2018, 0, 1–10
[3] 中国老年高血压管理指南2019[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2019, 18(02):6-31.
本文首发：医学界心血管频道
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