老张是我们科的老病人，发病之前吸烟近40年，两年多前确诊为肺腺癌，好在发现时病灶不大，及时做了微创手术，分期为中早期，术后化疗了四个周期，定期复查没有发现复发转移征象。年前，老张感觉到爬楼有些气喘，来门诊做CT发现右侧大量胸水，原来他的气喘是因为胸水压迫了肺组织，引起右下肺实变。
肺癌为何会出现胸腔积液？
肺和胸壁之间不是完全贴在一起的，中间有两层薄膜，即脏层胸膜和壁层胸膜，这两层膜围成一个封闭的腔隙，叫做胸膜腔，胸膜腔内没有气体，有极少许液体，起着呼吸时润滑的作用。对于有肺癌病史的人，单侧胸膜腔出现大量积液或者两侧不等量的积液，一般为肺癌胸膜转移引起的渗出液。形成胸水的机理有5个方面：1.肺癌细胞经淋巴道转移，导致淋巴回流受阻；2.肿瘤细胞会引起局部炎症反应，促进胸膜毛细血管透过性增加，导致血管内的成分不断渗出到胸膜腔。原发性肺癌或肺转移性肿瘤引起阻塞性肺炎，产生类似肺炎旁胸腔积液。3.肿瘤细胞内蛋白进入胸腔，使胸膜腔内的胶体渗透压增高，产生胸腔积液。4.恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液。5.胸膜转移瘤破坏毛细血管从而导致液体或红细胞漏出，常引起胸水。
恶性胸水的颜色可以是黄色的，也可以是红色的，红色的临床上称为血性胸水，是因为胸膜上的肿瘤生长快速时破裂出血混入胸水中，也可能是肿瘤破坏胸膜毛细血管，使红细胞漏出，红细胞混入胸水中就形成血性胸水。有些肺癌病人初始引流就是红色胸水，还有些患者初始为黄色胸水，逐渐变为红色胸水，红色胸水通常代表胸膜肿瘤转移广泛，生长快，预后比较差。这类胸水引流后会反复产生，长时间胸水会容易形成纤维分隔，出现包裹性积液后期会出现难以引流的情况，使肺组织难以复张。
无论是黄色胸水还是血性胸水，只要确定是胸膜转移引起的，就意味着肺癌晚期，没有手术机会，按TNM分期为IV期。后续的治疗根据IV期肺癌的标准进行。对于因恶性胸水出现胸闷气喘等症状的病人治疗包括三方面：
1.充分引流 刚发现的胸水及时引流肺组织有较大的机会复张，胸腔置管引流是最常用的方式。通常每日引流600-1000ml，尽可能引流干净，并将胸水送检找脱落细胞，胸水也可以送检进行基因检测，评估后续是否能行靶向或免疫治疗。
2.胸腔内注药 即便胸水暂时引流干净，仍有可能反复产生，所以必须在引流尽后注入药物，常用药物包括一些化疗药物、免疫增强剂及抗血管生成药物。
3.全身治疗 除了处理胸水之外，全身治疗更为关键，对于有基因突变者首选靶向治疗，无敏感基因突变者可以考虑化疗联合免疫治疗或抗血管生成药物。
胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。
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