□ 毛德西 河南省中医院
三合汤是三方的合称，由丹参饮、百合汤、金铃子散三方组成，故名“三合汤”。该方用于治疗心胃气血郁滞之疼痛疗效显著，故常被医家所喜用。今就其方源及其组成与应用叙述于后，供同道参考。
方源
丹参饮，首见于陈修园《时方歌括》，由丹参、檀香、砂仁组成，主治“心痛、胃脘诸痛多效，妇人更效”。百合汤亦见于该书，由百合、乌药组成，主治“心口痛，服诸热药不效者，亦治气痛”。金铃子散则见于《太平圣惠方》，由金铃子、延胡索组成，主治“热厥心痛，或发或止，久不愈者”。陈修园在《时方歌括》中将三方编排在一起，云：“以上三方，皆治心胃诸痛，服热药而不效者，宜之。”清代汪昂《汤头歌诀正续集》将其编方歌谓：“丹参饮里用檀砂，心胃诸痛效验赊。百合汤中乌药佐，专除郁气不须夸。圣惠更有金铃子，酒下延胡均可嘉。”可见，前人很早就将三方视为治疗心胃诸痛的常用方药了。
分析
陈修园在《时方歌括》“三合方”（本文称“三合汤”）后云：“古人治痛，俱用通法，然通之之法，各有不同。通气以和血，调血而和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”这里所说“通法”，是对“三合汤”功效的综合表达，主要是调理气血以通经络而止痛。丹参调血以行气，檀香行气以和血，砂仁理气以和胃；百合调和百脉，乌药顺气暖胃；金铃子（川楝子）导邪热下行，延胡索活血行气。药仅七味，全在气血上下功夫，气血调和，心胃诸痛自然遁失。
三方虽皆治心胃诸痛，但其功效又各有千秋。丹参饮，取丹参一两，檀香、砂仁各一钱。丹参用量是檀香与砂仁合用量的五倍，丹参微寒，以活血化瘀为主要功效；而檀香与砂仁芳香理气，药性偏温，但用量偏小，故此方所治以偏瘀偏热之心胃痛为宜。“药仅三味却能行气、活血、行津，符合气血津液宜通与通则不痛之理，构思较为细密。”（陈潮祖等《中医治法与方剂》）而百合汤中的百合与乌药，前者一两、后者三钱，一润一燥，一凉一温，柔中有刚，润而不滞，显系润燥行气为法。金铃子散，取金铃子、延胡索各一两，前者苦寒，泄热疏肝，理气止痛；后者辛温，活血行气止痛，二药用量等分，为治疗肝郁化火、气滞血瘀诸痛之良剂。清代王子接《绛雪园古方选注》云金铃子散“一泄气分之热，一行血分之滞”，故对气滞郁热之诸痛每有良效。三方比较，丹参饮偏于活血行气止痛，百合汤偏于润燥行气止痛，金铃子散偏于解热行气止痛，医者应以临床方证对应为准。
应用
当代医家对三合汤运用娴熟者，当推步玉如与焦树德两位医家。两位医家的经验各有特点，每多启迪。
步玉如（1919—1994），著名中医学家，早年毕业于北京国医学院，师从孔伯华先生，擅长调理脾胃病，对“三合汤”的应用多有发挥。步玉如治疗胃脘痛，注重调理气机，但他并不否认血分药的应用，谓：“气病血未即病，血病气必亦伤，气血相随，治疗血分病酌加气分药，但以血药为主。”（《北京中医杂志》1986年第2期）他治疗胃脘痛常以“三合方”为主方，随证加减，证治合一。如治疗气分痛，以百合汤为主方（百合30g、乌药15g），不拘寒热虚实，凡气滞作痛者，均可选用。前人有“肺主诸气”“诸气皆属于肺”之说。百合甘寒，入心、肺二经，而肺为诸气之总司。肺气通则诸气皆通。乌药辛温，行气散寒止痛，以温行肺肾之气见长。二者合用，一凉一温，柔中有刚，润而不滞，故对气郁或热郁之痛较为适宜。治疗血分痛，以丹参饮为主方（丹参15~30g，檀香、砂仁各6~10g）。丹参活血养血，“一味丹参，功同四物”，此方以丹参为主药，但气为血帅，血瘀则气郁，须加行气药以推动之，故用檀香、砂仁等芳香行气药激发之。治疗热痛，以金铃子散为主方（金铃子30g、玄胡30g），此方活血理气止痛，专行血中之气滞，气中之血滞，可治一身上下诸痛，肝胃痛者尤为常用。另外，治疗寒凝痛，则以小建中汤为主方，其中饴糖必用至30g。若胃脘痛为气滞血瘀，夹杂寒热互结者，可以将以上四方合为一方，名为“四合汤”。如兼呃逆，加用旋覆代赭汤；兼吞酸，加用左金丸；兼恶心呕吐，加用橘皮竹茹汤；纳差，则加焦三仙；痞满，则加香砂枳术丸；脾阳不振者，加六君子汤等。
焦树德（1922—2008），著名中医学家，早年随外祖父学习中医，1941年开业行医。幼年时，外祖父教他口诀：“痛在心口窝，三合共四合。”这里所说的“三合”是指丹参饮、百合乌药汤（即百合汤）与良附丸，“四合”是指“三合”加上失笑散。临床应用于久治难愈的胃脘痛（包括各种慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃粘膜脱垂、胃神经官能症、胃癌）等。（焦树德《焦树德临床经验辑要》）
焦树德所用的三合汤剂量为丹参30g，檀香6g（后下），砂仁3g，百合30g，乌药9~12g，高良姜6~10g，制香附6~ 10g。主治长期难以治愈的胃脘痛，或服用其他胃痛药无效者，其证候性质多为虚实寒热错杂者。其所用四合汤，由三合汤加失笑散（蒲黄6~10g、五灵脂9~ 12g）而成，主治胃部刺痛、有明显瘀血指征者。其中丹参饮，焦树德指出其为行气活血、宽胸理气剂，为治疗胃部刺痛和不严重的胸痛彻背，以及冠心病和心脏供血不足之常用方。（卢祥之等《名医名家方剂心得》）
笔者应用三合汤有40年之久。1980年在北京进修时，曾聆听步玉如先生关于“三合汤”应用经验的讲座，使笔者受益匪浅。之后，重读陈修园的《医学三字经》心腹胸痹篇，书中云“痛不通，气血壅；通不痛，调和奉”。三合汤正是调和气血的良方，治疗心胃腹痛的主方。凡有瘀血指征者，当以丹参饮为主方，或合桃红四物汤治之；有气滞指征者，则以百合汤为主方，或合良附丸治之；若有热郁指征者，则以金铃子散为主方，或合栀子豉汤治之。但在临床上，心胃腹痛的病机比较复杂，常常呈现出复合证候。如心绞痛兼有慢性胃炎的患者，既有瘀血证又有湿热证，此时用三合汤加左金丸（吴茱萸、黄连）为好；兼有腹痛、便溏者，可加用二神丸（补骨脂、肉豆蔻）；湿郁着胃者，可加用三花汤（佛手花、代代花、白扁豆花）；气虚便秘者，可加用白术通便饮（生白术、火麻仁、莱菔子）；胃寒疼痛明显者，可加用理中汤。
总之，三合汤是一首调和气血、益心安胃的良方，是历经数代医者临床实践的经验方，其简易、效验、价廉的特点，使其被医家和患者共同青睐。
治验
步玉如治验 陈某，女，36岁，工人。1992年4月4日初诊。患胃脘痛3年余，服用多种中、西药无效，或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。曾服“胃苏颗粒”“气滞胃痛散”，不效。又曾用温胆汤7剂，胃脘痛略减，后胀痛依旧，遂来诊。刻诊：胃脘胀痛，固定不移，按之痛显，进食后痛缓而作胀，食后一小时即感腹中嘈杂痛增，剧时泛呕黄色酸涎，口苦而渴，烦躁易怒，小便黄，舌红苔薄腻，脉弦滑。诊为气滞、痰热互结，予百合汤加味：百合30g，乌药15g，丹参20g，砂仁6g，川楝子10g，延胡索10g，竹茹15g，茯苓12g，法半夏10g，陈皮10g，佛手8g，黄连8g，吴茱萸4g。连服7剂，胃胀痛大减，未作呕吐，余症皆缓。守方调治半个月，诸症悉平。胃镜检查：糜烂消失。（《中华中医药杂志》2006年第21卷第3期169页）
此例所用方药包含有百合汤、丹参饮（未用檀香）、金铃子散，以及二陈汤和左金丸等。步玉如治疗心胃痛用方规律为：气痛用百合汤，血痛用丹参饮，寒痛用良附丸，热痛用金铃子散，吞酸者加用左金丸，呕吐者加用橘皮竹茹汤，纳差者加用焦三仙，腹胀者加用香砂枳术丸。
焦树德治验 张某，女，49岁，1985年10月18日初诊。该患者素有胃痛五六年，近半年加重。日渐消瘦，面色萎暗，舌苔根部较白。胃痛喜按，得热减轻，脘堵腹胀，精神不振，全身无力，食欲不振。右脉细弦，左脉沉细。于10月4日行胃镜检查，诊断为多发性溃疡。依据疼痛已久，久病入血，并见痛处固定，腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀证。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采用温胃调肝、行气化瘀法，以四合汤加味：高良姜10g，香附10g，百合30g，乌药10g，丹参30g，檀香6g（后下），砂仁5g，吴茱萸6g，生蒲黄9g，五灵脂9g，茯苓15g，木香6g。水煎服7~14剂。服药后，胃痛未作，精神好转。仍感胃部堵塞。上方乌药改为12g，檀香改为8g，砂仁改为6g，五灵脂改为10g，加桂枝9g、苏梗10g。服用14剂后，自觉症状消失，遂停中药。12月5日胃镜检查，未见溃疡，不必再做治疗。（焦树德《医学实践录》）
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