导读：肾为水脏，主一身水液代谢，故肾脏感受外邪呈阴阳气血失调均可导致水肿的发生。
刘老认为湿热伤肾是肾病水肿的病机特点，强调肾病水肿在辨证上首先要察明虚实，分清寒热；治疗上从“宣、利、清、补、活血化瘀”等论治，掌握清利湿热、调和阴阳、升降脾胃等治疗原则，并灵活应用于临床，方能取得很好的疗效。
一、湿热兼表而肿
（一）越婢汤
《素问·水热穴论篇六十一》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿，本之于肾，名曰风水。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中明确指出：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”风水的特点是全身浮肿伴有恶寒发热之表证。风水发病迅速，开始一身肢节酸痛，小便不利，眼睑浮肿，继而四肢、全身皆肿，以头面部明显，兼见恶风、恶寒、发热等症状。说明风水是由于风邪外袭，肺气不宣，故其治疗应以宣肺为主，而不宜分利。仲景指出风水恶风，越婢汤主之，用以清热、宣肺、行水，使表里之邪由发汗、利小便而解。此方重用麻黄以宣肺，肺气得通，水湿得下，风水自除。
（二）荆防败毒症
刘老在60余年的长期临床实践中，宗《内经》之旨，师仲景之法，取各家之长，认为风毒郁于肌表而为水肿者，则以荆防败毒散加减治疗，疗效卓著，较之越婢汤更加切合病证。荆防败毒散有发汗解表、散风祛湿之功，习惯用于外感风寒，内有痰湿及湿毒流注脚肿、腮肿等疾病。刘老用来治疗风水，是其几十年临证经验，方中荆芥、防风、麻黄辛温，薄荷、银花、连翘辛凉，温凉相参，表里双解。荆芥、防风又有疏风宣肺之功，麻黄宣散水湿，柴胡散热升清，前胡、枳壳降气行痰，协桔梗、茯苓泻肺热，除湿消肿，甘草和里而发表。全方以祛风、热、郁、湿诸邪为主，且有攘外安内之功，又祛邪而不伤正。
二、湿热壅盛为肿
（一）猪苓汤
肾炎病机由于湿热，用猪苓汤以清利之，使水去热清，水肿自退。刘老认为猪苓汤是治疗肾炎湿热病机的一张良方，猪苓汤出自于《伤寒论》及《金匮要略》，为张仲景的方剂，由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶等味药组成，配方简单，但是蕴意深刻。根据《伤寒论》及《金匮要略》中条文的分析，猪苓汤的作用有三点：一为利水，治疗汗不出的小便不利；二为清热，朱丹溪谓其“降火利小便最速”，故能治疗发热、心烦等症；三能调理三焦，如上焦的咳烦，中焦的呕渴，下焦的小便不利等。
猪苓汤配伍立法甚妙，方中茯苓、阿胶均以补为利，而各具特点，茯苓擅长补肺、脾、心之气，而阿胶擅长补肺、脾、肾之阴，二药用于本方则补气可以行水，利水而不伤阴；猪苓、滑石皆以利为补，但各有所长，猪苓长于利水，滑石长于清热，《长沙药解》谓：“猪苓利水，较之茯苓更捷”，《本草纲目》云：“滑石清热，通彻表里三焦，清与利相合，使水火俱去”；泽泻一味，利而能润，《药品化义》誉之为“利水第一良药”。此五味药物皆甘，和缓而不峻烈，相互配伍，共奏育阴利水、清利湿热之功。该方利水而不伤阴，清热而不过于苦寒，滋阴而不妨碍祛邪，用于湿热伤阴之证十分和拍。清代柯琴称猪苓汤“为少阴枢机之剂，有治阴和阳，通理三焦之妙”。由于猪苓汤既可清下焦湿热，又可以滋阴之源，切合湿热伤肾的病机特点，故是临床治疗肾炎的基本方剂，根据症情适当配伍，灵活运用确能取得卓效。
（1）对于湿热犯肾，宜清凉而不宜燥热。
《素问·宣明五气篇》指出：“肾恶燥”，朱丹溪亦认为“肾宜清和”。可见治疗肾病不宜用燥热之品，以免伤阴耗精，而肾病多属湿热为患，虚寒者少，燥热更不宜轻投，若用燥热之品，必然会助火邪而重伤肾阴，故选用猪苓汤取其寒凉，配伍也力求避免助热生火，如补气用太子参、生黄芪，都是此含义，但是并不是说，凡是肾气温补就一概不用，若真属虚寒，桂附又为必用。
（2）用药不宜呆滞。湿热在肾，用药宜活泼流利，才能祛邪，若呆滞黏腻，反导致邪气留而不去。如补肾用阿胶、牛膝、桑寄生、生地、枸杞之类，皆补而不滞，如用熟地则湿热胶固难解。
（3）宜平和不宜峻烈。慢性肾病的治疗只宜缓圈，不宜速效，若用峻烈之品，则邪气未去而正气已伤，欲速反迟。用药甘淡和平，使邪气渐去，正气逐渐恢复，如用猪苓、茯苓、薏苡仁等，疗效稳妥。
（4）宜兼顾而不宜独行。治疗湿热伤肾，正邪逐渐恢复，既要清热利湿，又要保养肾脏；脏腑需兼顾，既要调理肾脏，又要注意其它脏腑的病变，只有全面调治，才有利于局部的恢复。但是兼顾又分主次，以脏腑而言，治疗肾脏为主；就邪与正而言，当以祛邪为先，邪去正则安，若正虚甚者，自不可不补，但湿热邪不去，肾炎始终不得痊愈。
（二）疏凿饮子
若湿热壅盛，水肿为甚者，猪苓汤力量薄弱，当用疏凿饮子，使湿热从上下表里分消之。
三、阴阳两虚
（一）六味地黄丸
湿热伤肾日久，阳损及阴，或过用温补刚燥伤阴，或清利耗阴，逐渐肾阴亏损，水火失于既济，阴阳不能维持正常的平衡，出现阴虚火旺的现象，病人出现头痛、心悸、耳鸣、失眠、腰膝酸软、颧红、舌质红、舌苔黄腻、脉象弦细等。此时可以六味地黄汤为基本方，该方遵守“损者益之，实者泻之”的原则，以调理阴阳化生肾气。六味地黄丸，乃钱仲阳《小儿药证直诀》从《金匮要略》肾气丸减去桂枝、附子而成，世人遂以此为滋阴补肾之祖方。
（二）张仲景的理阴煎，《千金方》的鲤鱼汤
由于肾之阴阳为人身之水火，二者相互依存，相互滋生，相互制约，处于动态平衡之中，若阴阳偏颇，则必然产生阴虚、阳虚、阴阳俱虚及肾气虚等证候。临床观察，不少慢性肾炎患者，久治不愈，蛋白尿持久不消，浮肿反复发作，则不可再进通利之剂，妄施之，则邪不但不去，反致阴伤阳衰。慢性肾炎，肾之阴阳两虚，正气不支，水肿泛滥，发汗、利小便不但不能收效，使更伤阴阳，此时应用“塞因塞用”之法，补阴和阳，水中求火，使阴生阳长，气化得利，水肿自消。张仲景的理阴煎配合《千金方》的鲤鱼汤即宗此法，每获良效。
四、脾胃失和
肾炎病机的基本点在湿热伤肾，然而湿热之邪常常影响到脾胃，而使其升降失度，临床浮肿日渐加重，同时见胸闷腹胀、身重疲乏、纳呆食少、二便不利等症。慢性肾炎湿热犯中，病久多兼脾虚，脾虚则运化失常，上不能输送精微于肺，下不能化湿浊于肾。脾肺为母子相生，脾虚导致肺虚，肺气不足，导致皮毛不固，外邪乘虚而入，肾病加重，故刘老认为治疗肾炎兼顾脾运非常重要。此时应从脾胃升降调理，促使脾胃健运，恢复其升降功能。常用补中益气汤或胃苓汤，方中重用生黄芪、太子参以健脾升阳，使胃和则降，脾健则升，脾胃升降得调，湿热之邪自化。
五、尿毒症
是肾炎的危重证侯，因肾炎久治不效，肾气衰竭，湿热之邪滞留，浊阴上逆犯胃，甚至蒙蔽心神。临床表现为恶心、呕吐、口中尿臭味、胸闷腹胀、神倦嗜睡、面色灰暗、尿少或闭、舌苔灰腻、脉象濡细等一派肾竭胃败之征象。此时必须用胃肾同治之法，刘老临床主张用张仲景之人参汤舍橘皮竹茹汤，培本扶元，化浊和胃，常获良效。
【病案举例1】
患者，男，23岁，1984年4月27口就诊。患者于1983年元月突发浮肿，在本市某医院住院治疗，诊断为“急性肾小球肾炎”，症状缓解后出院。半年来患者面肢浮肿复发，经中西药物治疗，效果不佳，转诊于刘老。
症状及检查：见头面、四肢浮肿，晨起头面、上肢为甚，目胞肿如卧蚕，手掌肿胀，午后下体为甚，足背按之凹陷不起，伴有腰酸腿软、头晕乏力、不耐疲劳、烦躁多梦、纳呆、小便短黄、舌苔薄黄而腻、脉象细滑等。尿常规检查：蛋白（ ），白细胞0～1，颗粒管型0～1，透明管型1～2。
证候：湿热蕴结，脾肾两亏。
治则：清利湿热，健脾滋肾。
方剂：猪苓汤加味。
处方：猪苓12g，茯苓12g，泽泻12g，阿胶12g，滑石15g，车前子（包煎）9g，白茅根18g，石韦18g，川牛膝9g，太子参18g，生黄芪18g。
二诊：服用药物7剂后，尿量增加，浮肿减轻。
调治4个月，面部、肢体浮肿消失，体力增加，面色红润。一年后来院诊查，未见异常。
【按语】本病例属于急性肾小球肾炎，中医辨证为下焦湿热，以猪苓汤为基本方加减。此病人湿热偏重，故增加车前子、白茅根、石韦等以增强清热利湿之力；加牛膝、太子参、生黄芪等滋阴益肾，药专力强，湿热之邪速去，疾病痊愈。
【病案举例2】
患者，男，6岁，1985年10月20日初诊。患者一周前因感受外邪出现咽喉疼痛、畏寒发热、全身疼痛、咳嗽痰少，继而出现眼睑及面部浮肿，逐渐发展为四肢及阴囊水肿、小便短赤量少，每日尿量500ml左右，舌苔薄黄白相间、脉象浮而滑数等症，起病以来饮食尚可。检查：体温38.2℃，急性重病面容，咽部充血，颜面及双下肢浮肿明显，足背按之凹陷不起，阴囊水肿亦甚。尿常规：蛋白（ ），白细胞1～2，红细胞3～5，颗粒管型0～1。
西医诊断：急性肾小球肾炎。
中医辨证：风水。由风邪引起，邪犯肺卫，宣肃失常，卫气壅遏而致发热、咽痛、水肿等症。
治则：疏风解表，宣肺利气。
处方：荆芥9g，防风9g，薄荷5g，银花12g，连翘12g，麻黄6g，杏仁6g，甘草5g，茯苓9g，枳壳5g，桔梗5g，柴胡6g，前胡6g。
二诊：上方服3剂，喉痛、咳嗽除，寒热解，尿量明显增加，水肿逐渐消退。
守原方继续服用5剂，水肿消退，多次尿常规复查正常。追踪2年，未见复发。
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