六味地黄丸证
《素问，水热穴论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。”然临床须分肾阴肾阳，因肾阳虚弱，或肾阴亏损，皆可致关门不利，水饮内聚而见水肿。张锡纯亦云：“水肿之证，当详辨其阴虚、阳虚，或阴阳两虚。
阳虚者气分亏损，可单用重用黄芪；阴虚者，其血分枯耗，宜重用滋阴之药。”徐某，28岁，东曲农民，1980年8月12日初诊。两年前患急性肾炎，住本院治疗痊愈。近因农忙挥汗赶日，疲劳过度，致水脏不能制水而泛滥肌肤，初以面目为甚，后渐蔓延全身。尿检：蛋白++++，白细胞+红细胞++，管型++。诊断为慢性肾炎急性发作。患者不愿住院，求服中药治疗。
患者全身水肿，尤以头面为甚，腰困无力，头晕目眩，午后较甚，胃纳尚可，惟食后腹胀，大便一日一行，小便不利，口苦。舌尖红赤，苔薄黄，脉细弱。虽《金匮要略·水气病脉证并治》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”之说。然本案不恶寒发热，无鼻塞咳嗽，显非发汗所宜。头晕目眩，腰酸脉细，知系肾阴虚损，水饮泛滥。治宜滋阴补肾，清热利水。拟六味地黄汤加味：
生地24g 山药12g 山萸12g 丹皮10g 茯苓10g 泽泻10g 车前子15g 牛膝10g 茅根30g 三剂
忌盐及肉蛋食品。
二诊：小便增，腹胀减，水肿呈消退之势，口干渴。
时欲饮，舌脉同前，守方续服。
原方三剂。
三诊：头晕，腰困减轻，大便溏泻，日五六行，其腹不痛，为水饮外出，正复邪退之象；仍口渴思饮，动则气短，乃气阴并亏之候。拟：
生地24g 山药12g 山萸12g 茯苓10g 泽泻10g 黄芪30g 苍术15g 茅根15g 车前子15g 三剂
四诊：尿检：蛋白++，红细胞+。白细胞+，管型++。
面瘦纹显，水肿完全消退，腰已不痛，口苦口渴亦轻，惟仍眩晕短气。阴津回复一分，病邪退却一分。滋阴清热，继续进之，并佐平肝潜降之品以除眩晕。拟：
生地24g 山药12g 山萸12g 丹皮10g 白芍15g 石决明15g 龙牡各30g 石膏30g 龙胆草10g 五剂
五诊：眩晕、动则短气基本消失，精力充沛。尿检各项均正常。嘱服六昧地黄丸善后。
麻黄连轺赤小豆汤证
刘某，女，24岁。水肿一年余，以面睑、，足跗较显，按之凹陷，晨起尤甚，胸腹憋胀，化验尿液正常。自诉健脾补肾、渗湿利水之剂多服无效。今面色有神，腰不酸痛。
纳便正常，知病不在脾肾。窃思，水湿代谢，多责肺、脾、肾三脏，脾肾无过，当寻水之上源。遂顺藤摸瓜，果有经常感冒，鼻塞，眼痒，咳嗽，多嚏等肺气不宣之状。《金匮要略，水气病脉证并治》篇云：“皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”诊脉不浮反沉，乃肤肿脉陷故也，治当舍脉从症，宣肺利水。考开鬼门方，以越婢汤及越婢加术汤为首选，乃外有风邪，内有郁热之治方。本案不恶寒，不发热，口苦，舌苔黄腻，可知表邪不著而湿热较盛，如是则不若麻黄连轺赤小豆汤更为恰当。拟：
麻黄10g 连翘10g 赤小豆30g 茵陈30g 桔梗10g 桑皮15g 杏仁10g 茯苓15g 三剂
二诊：尿量增多，水肿、腹胀减轻，仍咳嗽，鼻塞。
效不更方，原方三剂。
三诊：水肿消失，鼻时通时塞，肺气壅遏之症尚存，嘱守方续进三剂。
真武汤证
郝某，女，11岁。晨起头面浮肿，未予介意，继续上学读书。逾五日，肿势益盛，其父陪同就诊。望其头面肿盛，肤色不红，二目炯炯，精神尚佳，舌淡红，苔薄白。
询知小便不利，四末逆冷，身不热，反恶寒。脉象沉缓。
化验小便：蛋白++，红细胞+。
小儿稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，极易遭受邪气，侵袭。病前迁居新房，居室潮冷，寒湿之气乘虚而人，播伤脾肾，土不制水则水势泛滥，肾阳被淹而聚水为患。治当温肾阳，启胃关，崇土制水。真武汤可水中取火，鼓动肾阳以消阴翳，倘火旺土健，则水自可归川。拟：
附子6g 白术15g 茯苓10g 白芍6g 生姜6片二剂
并嘱忌盐、肉蛋等高蛋白食品。
二诊：水肿减轻，仍四末发冷，身恶寒。舌淡红，苔薄白，脉沉缓弱。尿蛋白+。药已中病，法不可更。
附子6g 白芍6g 白术15g 茯苓10g 生姜6片党参10g 三剂
三诊：尿蛋白一，水肿完全消退，身体一如往昔，患儿急欲上学，嘱原方再服三剂。
小青龙汤证
邢某，男，58岁。体素康健，近因肾炎住院，治疗半月。水肿不退，血压170／110mmHg ，尿检蛋白+++。1980年3月14日要求会诊。
初外感于寒，继而头目水肿，渐及全身，至今肿势仍盛。胸满咳嗽，痰涎清稀，短气不得卧，腹中胀闷，饮食不思，大便不畅，小便不利，下肢不温。舌质淡红，苔白而腻，因臂掌皆肿，脉象难名浮沉，仅知缓而有力。
观其脉症，此为风水。由肺失宣降，通调水道失职，致水气泛滥，为肿为喘。治当宣肺利水，求治水之上源。
拟：
麻黄10g 杏仁10g 紫苏10g 大腹皮15g 白术15茯苓15g 泽泻15g 二剂
忌盐及高蛋白食品。
二诊：肿势不退，仍胸满咳喘，痰多清稀，倚息难卧。
询知不汗出，恶寒发热，虽不甚剧，然自病以来始终未停。
苔仍白腻，脉象有力。
综观脉症，本案言风水不若言支饮为妥，虽风水支饮，有如兄弟连襟，病因相近，皆由肺气郁闭，转输失权所致，然其病位、症状则相异也。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”其治疗，仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等，本案外有表邪，内有水饮，显属小青龙汤证。拟：
麻黄10g 桂枝6g 白芍6g 半夏15g 干姜6g 细辛6g 五味子6g 炙草4.5g 一剂
三诊：翌晨查房，患者喜形于色。谓药后汗出甚多，小便通利，水肿大减，顿觉呼吸畅快，咳喘减轻，可安卧床枕，知饥思食，查尿蛋白±。因微有寒热，原方再进一剂。
按：水肿一证，多由肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦气化失调所致。临床以脾不制水，肾失开阖为多见，肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法，既宣肺表散，复利水化饮，本不为错，何以不效?曰：本病起于外感风寒，因有水饮宿疾，致寒饮相激，发而为患。宣肺化饮，本属恰当，然处方化饮重、宣肺轻，帅弱将强，喧宾夺主，是以不效。且饮为阴邪，得阳则运，故仲圣有温药和之之训。而方中化饮之品，性皆甘淡，缺少辛温。
亦为不效之因。
小柴胡汤证
李某，男，26岁，工人。长期饮食无规律，脾胃暗伤而不自知。某日夜班归来，眼泡浮肿，自视纤芥之疾，未予介意，继而水肿遍及全身，始就诊。诊断为急性肾炎。
住内科治疗，经抗感染、利尿等治疗，蛋白尿+++持续不降，要求会诊。
水肿不盛，然压之凹陷。询知倦怠乏力，胸胁胀满，胃纳不馨，恶心欲吐，小便不利，大便二三日一行，口干。
口苦，不欲饮。舌淡红，苔薄白，脉象沉弦。
观其脉症，证属湿热蕴结，三焦决渎失职。而调三焦，司气化，莫过于小柴胡汤。拟：
柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 甘草6g 枳壳10g 桔梗10g 生姜10片二剂
忌盐、蛋肉等高蛋白食品。
二诊：水肿消退，胀满减轻，恶心不再。发热心悸，动则汗出，此正虚候也。原方加茯苓15g ，黄芪15g ，三剂。
三诊：胃纳增进，胀满消失，二便正常，尿检蛋白阴性，时仍自汗。拟四君子汤加黄芪善后。并嘱饮食规律，勿饥勿饱。
按：《素问，灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经，三十一难》云：“三焦者，水谷之道路。气之所终始也。”诸凡呕吐不食，下利便秘，二便不调者，皆系三焦失调。仲圣《伤寒论》230条云：“阳明病，胁下硬满。不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”是方可使上焦得通，津液得下，胃气和顺。本案仅服五剂即愈，足见其调和气机、通利三焦之功不同凡响。
来自： 古道岐黄 > 《临证实验录》
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