病证通说257--267.

257.为什么说阴阳是八纲辨证的总纲？

阴阳是辨别疾病性质的总纲。《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”这就是说，诊察疾病，辨别证候，最后都要归属为阴证或者阳证，这样就能达到提纲挈领的目的。不管内、外、妇、儿各科，疾病千变万化，如何复杂，都可以用阴阳两纲来进行概括。八纲的其他三对纲领也可用阴阳来概括。如表实热证属阳，里虚寒证属阴。

258.阴证、阳证的表现是什么？

一般而言，凡属慢性的、虚弱的、抑制的、静的、功能低下的、代谢减退的、无热畏寒的证候都属阴证。临床可见面色苍白，皮色暗淡，身倦蜷卧，语声低微，呼吸微弱，静而少言，精神不振，但欲卧寐，纳食减少，口淡无味，大便溏泻，小便清长，无热恶寒，腹痛喜按，脉沉迟微弱无力，舌淡胖嫩，舌苔少滑润；或疮疡塌陷，久不收口，分泌物清稀无味。

凡属急性的、亢盛的、动的、强实的、代谢旺盛的、进行性的、兴奋的证候都属阳证。临床可见身热恶寒，心烦口渴，声高气粗，面红目赤，躁动不安，甚或发狂，心烦不寐，咳嗽声重，大便秘结不通，小便短赤，腹痛拒按，疮疡红肿痛热，流脓味大，舌红苔黄，脉洪滑实而数等。

但是，需要说明的是，在临床实践中，由于表里寒热虚实之间是相互联系的，交错在一起，故不能截然划分清楚。因此阴证和阳证之间也不是绝对分开的，往往出现阴中有阳，阳中有阴的复杂证候。如表寒证，表属阳，寒又属阴，故情况比较复杂。

259.何谓气虚和气陷？

气的病变主要表现为虚、实两方面，主要反应为脏腑功能活动的异常改变，一般可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种情况，气虚和气陷属于虚证范畴。

气虚，是指全身或某些脏腑机能衰退的病理反应，主要表现为元气不足，脏腑功能活动减退，以及机体抵御病邪的能力下降等方面。

气虚病证，多由劳伤过度，久病耗伤，年老体弱或饮食失调等因素所致。一般临床常见的气虚证有肺气虚、心气虚、脾胃气虚、肾气虚、肾不纳气等。气虚证多见于慢性疾患、老年患者、营养缺乏、疾病恢复期以及体质衰弱等病变。气虚证的临床表现特点是头晕目眩，少气懒言，语声低微，疲倦乏力，自汗，面色不华，诸症活动时加重，舌淡，脉细软无力等，其中尤以疲倦乏力和脉细软无力等症最为重要。

由于气虚病机是元气不足，脏腑机能衰退，元气不足则宗气必虚，宗气能出喉咙而司呼吸，贯心脉而行气血，宗气虚损，故呼吸气短而少，懒言声低而怯。

宗气不足，气血营养供应不达于周身，所以全身疲倦乏力。气虚则水谷精微不能营运于上，清窍失养，故见头目眩晕。

宗气不足则卫气虚，卫表不固，腠理疏松，汗孔开合失司，常开而少合，因而自汗频出。

气为血帅，血为气母，气虚则化源不足，血行无力而虚少，故见舌质淡，脉象细软无力。

另外，应当指出，气虚证在临床上除见上述共同脉证外，尚需根据各脏腑之功能特点，进一步分析其虚属于何脏何腑。一般来讲，各脏腑气虚之特点，多与其生理功能有关，如肺气虚的特点是“主气”功能的衰退；心气虚的特点是心“主血脉”和“藏神”功能的衰退；脾胃气虚的特点是腐熟水谷和运化精微的功能衰退以及中气的下陷；肾气虚的特点，是肾“藏精”、“生髓”、“主骨”和“气化”、“封藏”等功能的衰退。

260.气虚和气陷有何内在联系和临床特点？

气陷，是气虚病变的一种，是以气的无力升举为主要特征的病理反应。主要表现为脾气虚陷，脏腑机能衰退，脏器维系升举之力减弱，而造成脏器位置下移等表现。所以，气陷证多由气虚病变发展而来，多因中气不足，失其统摄维系升举之职，因虚而下陷所致。临床多见于胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等疾患。其临床表现的特点是既可见有气虚证的共同症状如头目昏花、少气倦怠等外，主要还表现有腹部胀坠感，脱肛或子宫脱垂，或大小便滑泄不禁等症。

261.什么是气滞和气逆？其临床特点如何？

在生理情况下，气运行于周身，应流行通利而疏畅。如人体某一部位或某一脏腑气机不利，气行阻滞而不畅，从而产生脏腑机能失调或障碍等病理改变，则称为“气滞”或“气郁”、“气结”。

由于人体气机升降运行多与肝主疏泄、肺主宣降、脾主升清、胃主降浊，以及肠主泌别传导等功能有关，故临床常见的气滞证多与这些脏腑之功能失调有关。形成气滞证的常见原因有如下几方面：

（1）精神刺激，情志抑郁不畅，则可使肝失疏泄而致肝郁气滞。

（2）饮食失调，气机不利，可使脾胃肠之运化、升清、降浊、传导功能失调，可导致脾胃肠道气滞。

（3）外邪侵袭，阻滞肺气，肺失宣降，则可致肺气壅滞。

此外，用力努伤、跌仆闪挫等因素，则多使胸胁、腰膝等局部组织气机阻滞，而使局部组织和关节机能发生障碍。

气滞证的临床表现是闷胀、疼痛。其特点是胀重于痛，时轻时重，时胀时消，亦常表现为“攻痛”、“串痛”性质，部位不完全固定，且每在嗳气或矢气后暂时缓解或减轻。除胀痛外，气滞证还多见胸闷、腹胀等症。其他如乳房发胀、里急后重等也多属气滞范畴。

病机：气郁壅滞，聚而不行，故胀满而闷。气机失畅，气血一时性失于畅通，不通则痛，故发疼痛。但由于为机能障碍，非有形之邪，且“聚散无常”，故其胀痛，时轻时重，时胀时消。如表现为痛无定处，游走串痛者，则多属肝气串痛。

由于气滞部位不同，故闷胀疼痛之临床表现也各有特点。如：肺气壅滞，则可见胸满而闷痛，咳嗽喘促。肝郁气滞，则可见胁肋胀痛，或胸胁串痛，以及乳房作胀等，且常随情绪变化而增减。胃脘气滞，则可见胃脘胀痛，嗳气频作。肠道气滞，则可见腹胀，走串疼痛，矢气则舒，或便秘，或里急后重等症。

气滞证候临床多见于胃肠神经官能症、慢性胃炎、慢性肠炎、溃疡病、胆道疾病及慢性肝炎等疾患。

气逆，为气机升降失常，脏腑之气上逆，失于和降的病理反应。升降是人体气化功能的基本形式之一，如肺气肃降、胃气和降、肝气疏泄升发而不太过，则为人体气机升降和调正常的重要因素。所以，临床上气逆证，一般多指肺气上逆、胃气上逆、肝气升发太过而致的肝气上逆而言。

气逆证的成因是，肺气上逆多由外邪侵袭或痰浊壅滞，导致肺失肃降而气机上逆；胃气上逆，则多由胃寒停饮，或痰食阻滞，或邪犯胃腑，胃气失于和降而气机上逆；肝气上逆，则常为肝郁气滞的另一种病理表现，或常与气滞同时并见。多由于大怒伤肝，肝气暴张，升发太过而上逆，或由于肝气郁滞，气郁久而化火，气火上逆而导致肝气上逆，肝阳上亢之证。此外，由于惊恐等情志因素，损伤肝。肾之气，或气郁横逆而上冲，或气挟寒饮而上逆，则发作奔豚病证。

气逆证的临床表现为：肺气上逆，则见咳嗽喘息；胃气上逆则发呃逆、嗳气、恶心、呕吐；肝气上逆，则可见头痛、眩晕、昏厥，甚则呕血等症；奔豚病证，则可见气从少腹上冲胸脘咽喉等症。

一般说来，气滞、气逆属实证范围，治当理气降气，以使气机运行恢复正常。

262.气虚与气陷、气滞与气逆等证之治法如何？临床应用有何不同？

（1）气虚与气陷的治疗：气虚证，由于其病理主要是元气不足，脏腑机能衰退，抗病能力下降，故其治疗原则是“虚则补之”，以补气（益气）为主。常用方药如四君子汤（人参、茯苓、白术、甘草）能益气健脾。参苓白术散（人参、茯苓白术、甘草、山药、炒扁豆、莲子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁、陈皮、大枣）可益气健脾和胃。

气陷证，由于其病理是因气虚脏腑机能衰退而导致清气不升，升举力衰，内脏下垂等病变，故治疗应以补气为主，兼以升提之品。常用方药如补中益气汤，临床经验常加用枳壳15～30克。

由于气虚下陷，导致内脏韧带松弛，内脏位置下垂，以及小便失禁、大便滑泄、脱肛等症。其治疗方药则应于益气药中，加用升麻、柴胡、葛根、桔梗等升提药，或加用益智仁、金樱子、诃子、南米壳、赤石脂等固涩药。

（2）气滞与气逆的治疗：气滞证，由于其病理为人体某部分或某一脏腑气机阻滞，运行不畅，功能障碍，故其治疗应以理气行气为主。常用方药为五磨饮子（乌药、槟榔、木香、枳壳、沉香）、金铃子散（金铃子、元胡）。

气逆证，由于其病理为气机升降失常，气上逆而不顺降，临床多表现为肺胃之气上逆或肝气升发太过，肝阳上亢，气火冲逆于上等病理反应。故其治疗原则应以降气镇逆为主，常用方药有降气平喘如苏子降气汤（苏子、半夏、炙甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜）；镇逆止呕如旋覆花代赭石汤（旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、甘草、大枣）；降逆止呃如丁香柿蒂汤（丁香、柿蒂、人参、生姜、竹茹、橘红）。

（3）临床常用理气行气药归类：

疏肝理气：如柴胡、香附、郁金、青皮、川楝子、元胡等。

开胃行气：如陈皮、木香、砂仁、蔻仁、佛手、莱菔子等。

通肠行气：如枳实、厚朴、木香、槟榔、沉香、大腹皮、乌药等。

宣肺降气：麻黄、杏仁、桔梗、瓜蒌、枳壳、苏子、旋覆花等。

关于理气行气药物在临床上的运用，如香附、木香、枳壳、陈皮等可用于各种气滞证，而以肠胃气滞最为适合。若肝气郁结或肝经气滞，则多用青皮、郁金、川楝子等药。由于临床上气滞多与肝失疏泄有关，故常以理气药与舒肝药同用，方如四逆散、柴胡疏肝散之类。

263.气虚证和阳虚证、血虚证和阴虚证各有何异同？

气属阳，血属阴，气虚和阳虚，血虚和阴虚，从病变性质来看基本上是相同的，其临床表现也有很多共同之处。但气虚和阳虚，血虚和阴虚又有不同。从病理上分析：气虚和阳虚，在总体上都是指脏腑组织机能活动的衰退和抗病能力的减退，但“气虚”则是指单纯的机能衰退，而阳虚则是在气虚（机能衰退）进一步发展的基础上，出现了阳热能量的减少和衰退（包括能量代谢的失调或衰退），以及由于阳虚，阳不制阴，产生阴寒内盛的病理反应，所以阳虚包括了气虚，而气虚则不一定阳虚，气虚可以发展成阳虚。

血虚和阴虚，则是指机体物质成分的亏损和缺乏。但血虚是指单纯的血液亏损不足，例如贫血，或具有贫血症状而血红蛋白正常之病证。而阴虚则指包括血虚在内的全身性阴液（体液）的亏损，以及阴不制阳，虚热内生，机能虚性亢奋所产生的证候。

从临床表现上分析：气虚证的临床共同症状是头晕目眩，少气懒言，疲倦乏力，自汗，活动则诸症加重，舌淡，脉虚无力等机能衰减症状。阳虚证则是在上述气虚症状表现得更加突出的基础上，阳虚生寒而出现“寒象”，见畏寒肢冷、口淡不渴等症。

血虚证的临床表现是面色苍白或萎黄，唇舌淡白，头晕眼花，心悸失眠，或见手足发麻，脉细无力等症。阴虚证除见眩晕眼花，失眠心悸，脉细少苔等血虚共同症状外，尚可兼见形体消瘦，口燥咽干等阴液不足之证。同时还常伴有低热，五心烦热，潮热盗汗，舌质红绛，脉细数无力等阴虚内热特征。

气虚与阳虚、血虚与阴虚临床表现鉴别见下表：

 

 

 

 

264.血虚证是如何形成的？

血虚证形成原因，有以下几方面：

（1）失血过多。如吐血、衄血、产后失血、月经过多、外伤出血等。

（2）脾胃虚弱，生化不足。脾胃为后天气血生化之源，脾虚胃弱，水谷精微不能充养血液，而致血虚。

（3）七情过度，暗耗阴血。如思虑劳神则耗伤心血。

（4）瘀血阻滞。日久则新血不生而致血虚。

265.心血虚与肝血虚如何鉴别？

心血虚与肝血虚两证的临床鉴别，主要应从临床见症及苔脉等方面去分析，见下表：

 

 

 

 

266.何谓血瘀证？血瘀兼气虚、血瘀兼血虚其病因病机有何不同？临床如何鉴别？

血液是循环周流于全身经脉的。凡离开经脉之血不能及时消散而瘀滞于某一处，或血流不畅，运行受阻，郁积于经脉之内或脏器之内，都叫血瘀。由于血瘀而引起的病证，谓之血瘀证。临床多见于心血管疾病，脑血管意外，肝脾肿大，妇女月经病，异位妊娠，产后疾病，以及跌打损伤等。

血瘀证临床特点如下：

疼痛：血瘀则气血不通，不通则痛。疼痛部位固定，其性质与气滞之攻痛、窜痛不同，多呈刺痛性质。

紫绀：多见唇甲青紫，舌色紫暗，或见紫斑、瘀点等。此皆由瘀血阻滞经脉，血运障碍缺氧所致。

肿块：瘀血积聚不散，气血不能通利，聚而成形，形成肿块。如因外伤所致，则伤处组织，可见青紫肿块。如内脏组织瘀血，则可形成坚硬的肿块，是谓癥积。

则伤处组织，可见青紫肿块。如内脏组织瘀血，则可形成坚硬的肿块，是谓癥积。

出血：瘀血阻滞脉道，血流壅塞不通而致妄行，血溢脉外，故可引起出血。

肌肤甲错、面色黧黑、毛发不荣：此皆由瘀血阻滞而不祛，久则新血不生，肌肤、经脉、毛发失于营养所致。

脉象细涩或见结代：瘀血阻滞经脉，气血运行滞涩不畅，失其流利之象，故见此种脉象。

上述为血瘀证共同临床特点，但临床所见，一般并非单纯的血瘀，往往多兼气血损伤，即所谓血瘀兼气虚、血瘀兼血虚等证。

血瘀兼气虚、血瘀兼血虚两证临床鉴别如下表：

 

 

 

 

267.何谓寒客血脉和血热搏结？其临床主证如何鉴别？

所谓寒客血脉，系指机体直接感受寒邪，寒主收引，寒邪客于经脉之中，则血脉运行凝涩不畅，而成血寒之证。如临床常见之冻伤及脱骨疽等疾患，以及妇女经期产期感受寒凉，寒邪客于冲任而成为宫寒血瘀证，多见于痛经、子宫肌瘤或息肉、不孕症等。

所谓血热搏结，系指因感受外邪，或情志所伤，肝郁气滞而致血瘀；或脏腑功能失调，或瘀血滞留等因素，郁久而化热所形成的热邪与瘀血相裹结证候，即为血热搏结证。

血热搏结证候，其病变有在肠胃、在下焦以及妇女热入血室等不同，其临床表现也各有特点。两证临床症状鉴别如下表：