病证通说268--277.

268.血热证是如何形成的？

血热证，系指血分有热或邪热侵及血分而出现之证候。血热不仅见于以发热为主症的热性病，在非发热性病中也常可遇到，如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、荨麻疹、多形性红斑、再生障碍性贫血等病程中亦可见到血热证候。血热证的形成原因，不外如下两方面：

（1）外邪侵袭：多因外感热邪侵袭机体，或外感寒邪入里化热伤及血分而致。如临床温热病常见之营分证和血分证，即属此类。

（2）情志郁结，郁久化火，火热内生，伤及血分：如肝郁气滞，郁而化火，内火炽盛，郁积血分而致血热为患。

269.血热证有何临床特点？

血热证的临床特点是，血属阴，血分有热，煎灼阴液，甚则动血。所以血热证，既有热象，又有耗血、动血及伤阴之征象，其表现分析如下：

（1）身热以夜间为甚：血属阴，黑夜属阴，天人相应则夜间人体之阴旺盛，血分有热邪，又加之卫阳夜行于内，邪正斗争明显加剧，故凡血分有热，则以身热夜甚为主要特点。

（2）心烦或躁扰发狂：心主血而藏神，血热炽盛，扰乱心神，神志不宁，轻则自觉心烦，重则躁动不安，或神志不能自守而发狂。这是血热证兼见神志紊乱的特征之一。

（3）口干不欲饮：邪热伤及血分，阴血被热邪煎灼，周身津液相对减少，故口干。但热不在气分而在血分，血中之津液被热邪蒸动而外出于脉，气机升降无碍，津液虽少尚能上承咽喉，故不欲饮水或饮水不多。

（4）脉细数，舌红绛：此皆热耗营血，阴液亏损之象。脉细为血管中血容量减少，脉管充盈度减低；数为代偿性心跳加快，脉率增快所致，为机能虚性兴奋之证。舌质红绛而无苔，为典型的热在营血而有伤阴征象。

此外，尚可见各种出血证及妇女月经前期、月经量多等，皆血热炽盛，邪热迫血妄行所致。

270.血虚、血瘀、血热等证的治法如何？临床运用有何不同？

血虚证，由于其病理系血液亏损，不能濡养脏腑经脉，故治疗当以补血为主，或补气养血。临床通用补血方剂为四物汤（当归、熟地、白芍、川芎），所以当归、熟地、白芍、何首乌、旱莲草、阿胶等为各种血虚通用药品。

由于心主血，肝藏血，脾统血且为气血生化之源，肾精能生血，所以血虚证多与心、肝、脾、肾等脏关系密切。故临床上一般心血虚，可加用养血安神药如丹参、炒枣仁、龙眼肉等；心脾两虚，可与健脾药同用如归脾汤，为益气健脾与养血安神之代表方剂。肝血虚则可加用枸杞子、桑葚、鸡血藤等补血养肝之品。补肾则用熟地、何首乌等药。

血瘀证，由于血瘀系全身性血运不畅，或局部血液停滞之病理反应，临床多见于心血管疾病、脑血管意外、肝脾肿大、妇女月经病、异位妊娠、产后疾病等疾患。故其治疗原则，应是活血化瘀。常用方药如桃红四物汤（桃仁、红花、当归、熟地、川芎、炒白芍）；血府逐瘀汤（当归、生地、赤芍、桃仁、红花、川芎、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草）。常用活血药为桃仁、红花、当归、丹参、赤芍、益母草、泽兰等。若瘀久证重者，则可进一步加用三棱、莪术、山甲、土鳖虫等破血消坚药物，必要时亦可加用大黄、芒硝以通下逐瘀。

至于既有出血又有瘀血见症者，由于瘀血不去，血不循经，出血不易停止，故不宜单纯用止血药，而仍应加用活血化瘀药以止血。且很多活血化瘀药如三七、蒲黄、小蓟、茜草等，既有活血作用，又有止血功能。

此外，血瘀证由于发病原因、部位和轻重的不同，又有多种不同的治疗方法，如：

行气活血化瘀：适用于气滞血瘀证。如妇女痛经，可用桃红四物汤加元胡、川楝子、香附。肝郁日久，胁肋阵发性刺痛，多为肝经脉络瘀阻，则可用逍遥散加丹参、红花、郁金。

补气活血化瘀：适用于气虚血行不畅而血瘀。如血瘀脑络，半身不遂，则可用补阳还五汤加味，药如黄芪、桂枝、当归、赤芍、地龙、红花。

温经活血化瘀：适用于经络气血因受寒而瘀滞。如妇女子宫受寒，冲任瘀阻。可用元胡索散加减，药如元胡、肉桂、艾叶、当归、川芎、蒲黄、五灵脂等。

活血通下逐瘀：适用于蓄血、癥块等有瘀血停滞见症者。如妇女瘀血经闭，则可用大黄□虫丸（大黄、□虫、生地、桃仁、水蛭、干漆、虻虫等）。

血热证，因其病理为血分有热，或邪热侵及血分，故治疗当以清热凉血为主。常用方药如清营汤（犀角、生地、元参、竹叶心、银花、连翘、黄连、丹参、麦冬），犀角地黄汤（犀角、生地、芍药、丹皮）。常用药物如鲜生地、鲜茅根、紫草、丹皮、赤芍、蒲黄、地榆、小蓟等。

271.气滞血瘀的病因和临床表现如何？

气滞血瘀证，是由于气滞不行（包括机能障碍或机能减退），导致血液运行阻滞或障碍所出现的血液瘀滞证候。

其证形成原因，主要与精神情志和肝脏疏泄功能失常有关。

气能行血，人体血液的循行，有赖于心气的推动、肺气的敷布和肝气的疏泄，所以，中医学认为“气为血帅”，“气行则血行”。其中尤以肝之疏泄功能对人体气机的调节最为重要，一般临床常见的气滞血瘀证，多与肝气不舒有关。若情志不遂，或经常受到精神刺激，则可致肝气疏泄失职，形成肝郁气滞，由气郁气滞进而影响血液的运行，即所谓“气滞则血凝”，可形成血瘀之证，即所谓影响血液的运行，即所谓“气滞则血凝”，可形成血瘀之证，即所谓气滞血瘀证。

此外，跌仆闪挫等外伤，亦可导致机体局部气机阻滞，而使血行受阻，瘀结不行，形成外伤性局部气滞血瘀证。

气滞血瘀证的临床表现，是既有气滞见症，又有血瘀见症。如：

性情急躁，胸胁胀满：多由肝失疏泄，气机郁结所致。肝为刚脏，其经脉布于两胁，肝郁气滞，则情志疏泄失常，故心烦急躁易怒。经气郁结，气机不畅故胸胁胀满。

胸胁疼痛：气滞不畅，进而血瘀不通，气血阻滞不通则痛，故发胸胁胀痛。

兼见痞块刺痛拒按，舌质紫暗或有瘀斑，或妇女痛经、经闭、经行有块、乳房胀痛等，皆气滞则血凝之证。由于以血瘀为主，故发刺痛拒按。瘀血凝聚不散，结而成形，故为痞块癥积。

气滞血瘀之证，尤以妇科多见，若经常肝气不舒，气机失畅，气不能运血以畅行，血不能随气而流通，故发痛经。肝经郁结过久，以致胞脉闭阻，凝结成瘀，经水不得下行，故成闭经之证。

经行伴有血块：为冲任不利而有血瘀之证。

乳房胀痛：肝经脉布两胁，上贯膈而过乳房下面，故肝郁气滞血瘀，则经气不利，气血不通，而发乳房胀痛。

舌质紫暗或有瘀斑，均为血瘀之证。

272.何谓气血两虚、气虚失血、气随血脱？其临床表现有何不同？如何治疗？

气血两虚，是指气虚（机能衰退）与血虚（血液不足）同时存在的证候。其成因多由久病不愈，气血两伤所致。由于气血是相互为用，相互依存的，故或先有失血，而气随血耗，或先因气虚，生化功能减退，继则血少而虚亏，此皆可导致气血双虚。

气虚失血，系指因气虚不能统摄血行而见失血之证候。如因气虚下陷，而使血从下溢者（如崩漏）则称之为血随气陷。

气随血脱，是指由于突然大量出血之后而引起气随之暴脱证候（如出血性休克）。常由于外伤大量出血，或妇女崩中，或产后大量出血所致。血脱则气无所附，故气亦随之而亡失，为虚脱证之一。

上述三证，临床鉴别及立法如下：

气血两虚证，是气虚症状如少气懒言、乏力自汗与血虚症状如面色苍白或萎黄、心悸失眠等症同时并见，舌质淡，脉细而弱。此证常见于慢性消耗性疾病的后期，其治疗应当气血双补，并应把治疗重点放在补气上面，因为气能生血。

气虚失血证，是在气短、倦怠乏力、面色□白等气虚症状的同时，并见出血之证。若气虚统摄失权，血离经隧而溢于皮下，则为肌衄（多为血小板减少性紫癜），若气虚下陷，血随气行，则血可从下部溢出，以妇女崩漏为多见（多为功能性子宫出血），其治疗原则应当补气升提，以引血归经。

气随血脱证，主要表现为大量出血的同时或以后，突然出现面色□白，四肢厥冷，冷汗淋漓，血压下降，甚则晕厥，脉细数无力或见芤象。其治疗应根据血脱先益其气的原则，急投补气重剂（如独参汤或参附汤之类），且补气即可摄血，在一定程度上亦可收到止血之功。

273.风痰、热痰、寒痰、湿痰、燥痰等证如何鉴别？

痰证是水液代谢障碍水湿停滞病变的一种，古人常说“水聚为饮，饮凝成痰”，其病变多由肺、脾、肾三脏气化功能失常所致。由于脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故痰证首当责之于肺脾两脏。

风痰、热痰、寒痰、湿痰、燥痰的鉴别，主要应从痰的性状及伴有症状，以及舌苔、脉象等方面去考虑，见下表：

 

 

 

 

 

 

 

 

274.痰饮、悬饮、溢饮、支饮诸证病变部位有何不同？临床表现如何鉴别？

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”

可以看出，所谓痰饮、悬饮、溢饮、支饮都是因肺、脾、肾三脏功能失常，人体水液代谢障碍，水液停滞于体内所致。由于水饮停留部位不同，故有上述四种证候。四饮证病变部位及临床表现鉴别如下表：

 

 

 

 

 

 

275.何谓气随液脱、液随气脱、津随气泄？

气与津液，彼此是相互依附、相互为用的关系。津液的生成、输布和排泄，都依赖于气的升降出入运动，都离不开肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑的气化活动。气有固摄和气化作用，可以控制和调节津液的生成和排泄，故气旺则津足。同时，气也要依附于津液而存在，津液不亏则气足，脏腑功能正常，气化作用协调，津液的吸收和水液的排泄就会正常。

临床上气虚不固之证，除见头晕目眩，少气懒言，疲倦乏力，经常自汗等症外，又突然发现多汗、漏汗（自汗出如漏不止）、多尿、遗尿等津液大量流失病理现象，则称之为液随气脱。一般也把漏汗不止或大汗不止，称之为津随气泄。临床上津液随阳气亡失往往伴有亡阳的表现。

反之，人身津液（体液）的大量丢失，也必然伴随有气（功能活动）的突然耗损脱失。如发汗不当（例如过汗）可导致大汗淋漓，或频繁而大量的呕吐或泄泻，则可导致突然出现面色苍白，少气乏力。心悸，甚则晕厥之证，又称之为气随液脱。故尤在泾有“吐下之余，定无完气”之说，见于《金匮要略心典·痰饮说》。

276.心病证有何临床特点？

心的生理功能是主血脉、藏神、开窍于舌。故病理上凡表现为血脉和神志的异常，出现心悸、失眠、神昏、发狂等症者，多考虑为心的病证。如心气旺盛，血脉充盈，则脉搏和缓有力，面色红润而光泽。若心气不足，心血亏少，则鼓动无力，血脉空虚，可见心悸，脉虚或细弱，面色白而无华。

血脉为神志活动的物质基础，心之气血充盈，则人神志清晰，思考敏捷，精力充沛。若心血不足，心神失养，则可导致神志的异常，如失眠多梦、健忘、神志不宁等症。若血热扰心，则可见谵妄或昏迷不省人事等症。

心的病变易反映于舌，故心血不足，则舌质淡白。心火上炎则舌尖红赤或舌体糜烂。心血瘀阻则舌质紫暗，或见瘀点瘀斑。热入心包或痰迷心窍，则舌强语謇等。

总之，临床上凡血脉、神志等功能异常，乃是心病证的临床特点。心病证有虚实之分，虚证多为气血阴阳的不足，实证则多是火、热、痰、瘀等病邪的侵扰。

277.肺病证有何临床特点？

肺的生理功能是主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道，外合皮毛，开窍于鼻。故病理上凡表现为呼吸功能异常，体表屏障功能异常，水液代谢异常，从而出现呼吸不利，喘息少气，咳嗽痰血及鼻部、皮肤等症状者，均应考虑为肺的病证。如肺主气功能正常，则气道通畅，呼吸均匀和调。若肺气不足，则呼吸无力，或少气不足以息，语言低微，身倦无力。

肺主宣发，外合皮毛。故外邪侵袭，常可由皮毛而犯肺，从而易于出现恶寒、发热、鼻塞、咳嗽，甚则气喘等肺气不宣之证。肺卫气虚，肌表不固则自汗。肺卫邪实，毛窍闭塞，则无汗。肺失清肃，气不得降，肺气上逆，则可见胸闷、咳嗽、喘息等症。肺失清肃，通调水道机能障碍，水液不能下输膀胱，则可见痰饮、小便不利、尿少、水肿等症。

鼻的通气和嗅觉主要靠肺气的作用。肺气和则呼吸利，嗅觉灵敏。如外邪袭肺，肺气不宣，则鼻塞流涕，嗅觉不灵。肺热壅盛，则喘促，鼻翼煽动。

总之，临床上凡主气，司呼吸，宣发肃降，通调水道功能的异常及其证候表现，乃是肺病证的临床特点。肺病证候有虚实之分，肺病虚证多为气虚和阴津不足，实证则多由风寒燥热痰等病邪侵袭犯肺所致。