病证通说307-317.

307.痛证形成的病因病机是什么？

痛证是临床常见的病证之一，引起疼痛的原因有很多种，然在经文中，论述了其主要因素，则为寒邪。寒邪之所以引起疼痛，主要病机为寒性凝滞、主收引，使血脉缩蜷绌急，气血滞涩不畅。所谓寒，既包括外寒如冻伤、感受寒邪、饮食生冷等，也包括内寒，即机体阳气虚衰、温煦气化功能减弱，出现颤抖、畏寒肢冷、肤色苍白等。

痛证的病机经文概括为“客于脉外则血少，客于脉中则气不通”，此句为一互文句，即邪气侵犯经脉内外，既可导致气血不通，亦可导致气血衰少，二者均可引发疼痛，可见，疼痛的病机无外乎虚实两端。结合《内经》其他篇章，又可分为以下几种：

（1）不通则痛。不通则痛，包括气机不通、气血不通、腑气不通等，其原因有寒邪凝滞所致，也可因燥屎内结、食积、结石等实物堵塞所为。

（2）脉络拘急收引作痛。

（3）失养作痛。气虚、血虚、阴精亏少或因血脉不畅，脏腑组织不能得到充足的气血濡养，而致不荣作痛。

（4）气逆作痛。

308.疼痛的诊断及辨证要点有哪些？

（1）疼痛的时间特点与程度：疼痛的时间特点与程度，常可反映病情的轻重。如“其痛或卒然而止者”，其疼痛较轻。痛有休止，说明病情轻浅；若“痛甚不休”、“因重中于寒，则痛久也”，说明病情较重；若“卒然痛死不知人”，说明阴阳有暂时离绝之势，病情更甚。

（2）疼痛对按压的反应：疼痛对按压的反应。常可反映疾病的虚实，病位的浅深。痛而拒按者，是寒热搏结，属实证；按之痛不减者，是病位较深，按之不及病所所致；按之痛减者，一是使原本凝聚之气血，得以疏散，二是使壅闭之阳气，得以通达。

（3）疼痛的牵引部位：根据经脉的循行路线及与脏腑关系，牵引性疼痛所发生的部位，常可作为确定病位的依据。如心与背相引而痛，是寒客背俞之脉。胁肋与少腹相引而痛及少腹痛引阴股，是寒伤厥阴之脉。

（4）疼痛的寒热虚实属性：一般而言，疼痛喜温、喜按，“得炅则痛立止”者，为寒证或虚寒证；疼痛喜冷、拒按，得凉缓解者，为热证或虚热证。

（5）疼痛的兼证辨证：疼痛的兼证，亦是辨别疼痛病位及其寒热虚实的重要依据。痛兼积聚，乃邪客于小肠膜原之间，寒凝血滞之故；痛伴昏厥，是寒邪伤脏，阴阳之气不相交通所为；痛兼呕吐，为寒犯肠胃，失于和降；痛兼腹泻，为寒犯小肠，清浊不分，水谷混杂，并走大肠；痛兼便秘，乃热灼肠液，津伤化燥所致。

309.为什么通过望色能辨别疼痛的寒热？

通过望色可以辨别疼痛的寒热性质，一般地说，黄赤色为热，白为寒，青黑为痛。其机理在于：黄赤为火热之象，热邪亢盛，血脉充盈，故表现为黄赤，为热；热结不通，故痛。白色者，是寒邪凝滞、气血不通、血气不能上荣，故其色白，为寒痛。故《素问·举痛论》言：“黄赤为热，白为寒。”不论何种原因，凡疼痛大都是因不通所致，不通则血凝气滞，故面色青黑；另外，人体在剧烈疼痛时可引起经脉收引，收引则气血不通，不通故面色青黑。故经脉不通，可引起疼痛，反之疼痛也可引起经脉不通，不通则面色青黑。故《素问·举痛论》言：“青黑为痛。”

310.疼痛不知人的病机是什么？

寒气引起疼痛导致昏厥不知人，主要是由于寒气客于五脏，阴气阻绝于内，阳气浮越于外，阴阳处于暂时离绝而不交通的状态而形成的。如原文所述：“寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人。”

311.如何根据疼痛的部位推论脏腑的病变？

疼痛可以发生在身体的各个部位，常作为患者的主要症状而就诊。在询问疼痛时，除注意疼痛的性质外，还要确定疼痛的部位，这对明确诊断，推论何脏何腑的病变有重要的参考意义。因为一定脏腑组织器官的病变，常引起身体固定部位的疼痛，而疼痛又多发生在脏腑病变所在部位或脏腑经络通过的部位。

疼痛部位和病变脏腑组织的关系如下表所示：

 

 

 

 

 

 

312.为什么说“风为百病之长”？

风邪具有多发易感的特点，也是其他邪气致病的先导。风邪为患，虽多见于春季，但一年四季均可发生，且风邪致病具有病位游走无定处、症状变化无常的特点。

例如，风邪初入皮肤之间，“风本阳邪，阳主疏泄，故令腠理开，开则卫气不固，故洒然而寒。若寒胜则腠理闭，闭则阳气内壅，故烦热而闷”（《类经》）。寒热病不论症状表现为寒或是热，其病因均为风。风邪从表人里，变化多端。例如五脏风证除都有多汗恶风的共同症状外，另各自具有不同的诊断要点。但尽管这些症状表现各异，其病因亦为风邪。且古人认为偏枯、疠风等严重的疾病也是风邪中于人体一侧俞穴或风邪侵犯血脉而导致。仅《素问·风论》中就列举了18种风病。故《类经》说：“风之始入，自浅而深，至其变化，乃为他病，故风为百病之长。《骨空论》曰：'风为百病之始’也。”

313.五脏风证的异同点有哪些？

（1）相同点是多汗恶风，五脏风每一疾病都有多汗恶风的共同症状。

（2）不同点是五脏风各有其典型或代表症状，如肺风兼见面色惨淡而白，咳嗽气喘，昼轻夜甚；心风兼见唇舌焦燥，善怒或易受惊吓，面赤，甚则语言不利；肝风兼见善悲，面色微苍，咽干善怒，时而憎恶女性；脾风兼见身体怠惰，四肢不欲动，面色微黄，食欲不振；肾风兼见面部浮肿，腰脊疼痛不能站立，面黑，小便不利。

“寒热”病的病因、病机和病证分别是什么？

“寒热”病的病因是风邪侵于皮肤之间。病机是“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄。风者善行而数变，腠理开则淅然寒，闭则热而闷”。病证是或恶寒、食欲下降；或发热、烦闷、消瘦，时而战栗。

314.寒热应如何问诊？

寒热，即恶寒发热，是疾病中较为常见的症状之一。所谓恶寒，是病人的主观感觉，常见于外感性疾患的表证阶段。这种恶寒的特点是加衣、盖被、近火取暖不能缓解。而畏寒和恶寒概念不同，多见于内伤杂病，患者感到怕冷，甚则手足不温，加衣盖被，近火取暖，可以暂时缓解。所谓发热，有两种情况，一种是指测量体温升高到38℃、39℃等；另一种系指病人自觉全身或某一局部发热，或医生触诊病人有热的感觉，便称发热。

在询问寒热症状时，要特别注意寒热的有无，寒热症状出现的先后，寒热持续的时间长短，以及寒热的关系等。弄清楚这些问题，对诊断疾病的虚实寒热在表在里有十分重要的意义。

315.常见的寒热表现有哪几种？其病机和临床意义如何？

常见的寒热症状有恶寒发热，但寒不热，但热不寒，寒热往来四种类型。

所谓发热恶寒同时并见，是指患者发热的同时又感到恶寒，恶寒的同时又见发热，或手摸额部感到灼手，或试表时体温升高。有的一开始只有恶寒，全身打哆嗦，但很快又兼见发热。有的发热比较明显，同时感到恶寒。

恶寒发热同时并见是重要的症状，多见于外感病的初期，即在表阶段，它是诊断表证的重要依据。外邪侵袭肌表，正邪交争于肌表，故恶寒发热同时并见。古代医家对恶寒这个症状非常重视，所谓“有一分恶寒便有一分表证”是强调了恶寒的重要性。而恶寒或寒战常是发热的前奏。正如《伤寒论》所言：“或已发热，或未发热，必恶寒”，就是说，只要恶寒症状还存在，就说明了肌表还有邪气。另外恶寒发热同时并见，还要注意区分寒热的轻重。恶寒重，发热轻，兼有无汗、头身疼痛者，为外感风寒的表寒证。发热重而微恶风寒，咽喉肿痛口微渴者为表热证。

所谓但寒不热，是指病人只感到畏寒怕冷，而不发热。可表现为形寒肢冷，四末不温，面色白，脉沉迟等。这是由于人体的阳气不足，温煦功能减退所致，多属阳虚则寒的虚寒证。在外感疾病过程中，出现了但寒不热的表现，则表示疾病已发展到里寒证了。正如《伤寒论》所说：“无热恶寒者，发于阴也。”

所谓但热不寒者，是指病人只有发热，不感到恶寒。在外感热病中患者出现了但热不寒的症状说明了病不在表而在里，如邪气由表人里或直中于里，成为里热之证。常见的但热不寒有壮热、潮热，长期低热等几种。

所谓寒热往来，是指寒和热有规律地交替出现，寒来热往，热来寒往，恶寒时不发热，发热时不恶寒。寒热往来，发作有定时，一日数发，或一日一发或隔日一发，常伴有口苦咽干、目眩等症。说明了邪在少阳、半表半里之间，这时邪气不太盛，正气也不衰，正邪相争处于相持阶段。正胜则热，邪胜则寒，一胜一负，一来一往。

316.壮热、潮热有何不同？

壮，即盛大的意思。壮热是大热，高热不退，大热不解，是热的极盛期。主要见于里实热证。里热蒸腾，蒸蒸而热。潮热和壮热不同，是指有规律地定时而至或定时热势更高。这种发热，犹如潮水之有信，定时而至。

317.潮热有哪几种？

临床上常见的潮热有阴虚潮热、阳明潮热、湿温潮热三种。

阴虚潮热：即常说的阴虚发热。每当午后开始体温升高，至下午3～5点或傍晚达到高潮，以后就逐渐下降。阴虚潮热的体温一般不算太高，多在38℃以下。其病机是阴液不足，阴不制阳，相对阳盛，虚热内生。阴虚潮热常兼见五心烦热，口咽干燥，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数等表现。

阳明潮热：即所说的阳明经热。阳明经多气多血，抵抗力相当强大，邪犯阳明，正气抗争，因而出现大热，高热不退，属里热证。这种热同样是午后加重。其病机为下午3～5点是阳明经气血充盛，正邪相争剧烈，故定时热度升高，亦称日哺潮热。常兼见口大渴而喜冷饮，汗大出，脉洪大，或大便秘结等症。

湿温潮热：湿热邪气侵犯人体，湿郁热蒸，湿热裹结，热在湿中。难于透达，故身热不扬，所谓身热不扬系指发热虽甚而皮肤不灼手，甚或四肢反凉；或初扪之不觉热，扪之稍久即感灼手；或发热较高而患者并不感到太热，面色不红或反淡黄。而且常伴有汗出热不解或汗出热减，继而复热，口渴不思饮，饥而不欲食，或胸闷不饥，便溏等症。湿温潮热亦午后为甚。这是由于湿热邪气困遏中焦，午后阳明经气旺盛与邪相争加剧，因而热度升高。