把钾降下来才是王道！
作者 | Small year
来源 | 医学界心血管频道
钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，对维持细胞内液的容量及渗透压具有重要作用。成人血钾浓度＞5.5 mmol/L被定义为高钾血症，＞7.0 mmol/L则为严重高钾血症。
高钾血症
高钾血症常见临床表现有血液动力学不稳定，神经肌肉症状和致命性心律失常等，然而大多数患有高钾血症的个体通常无症状或存在非特异性体征和症状而导致导致心搏骤停而死亡，所以应及时发现，及时防治。
■ 及时评估血钾浓度
在患高钾血症的抢救评估中，首先确认血钾是否＞5.5 mmol/L，神经肌肉反应状态异常，心电图异常，以及是否严重心脏骤停。
· 在急性高钾血症，即使是血钾＜6.5 mmol/L，无任何心电图改变或仅有T波高尖，也需要减少钾的摄入，并且停用任何能减少钾排泄的药物。
· 如果血钾＞6.5 mmol/L，或血钾＞7.0 mmol/L，出现异常心电图改变，并在治疗过程中，对心电图连续监护。
■ 停用一切含钾药物或溶液
一旦发现高钾血症，应立即停用一切含钾药物或溶液，迅速降低血钾浓度，并进行抗心律失常治疗。
高血钾症对机体的主要威胁是心脏抑制，治疗原则是保护心脏，迅速降低血钾。导致高钾血症因素很多，比如肾脏排钾减少，钾摄入过多短期内口服或静脉输入的钾过多，细胞内钾外移，钾在体内分布异常，还是其他药物包括β受体阻滞剂，琥珀酰胆碱，非甾体抗炎药（NSAID）等，洋地黄或相关的洋地黄糖苷过量也可导致高钾血症。
不管是哪种情况，把钾降下来才是王道，下面就为大家总结一下高血钾症在临床上常用的降钾药物。
治疗高钾血症的新型药物
1. Patiromer药物
2015年10月21日，FDA批准了用于治疗高钾血症患者的Patiromer药物，此药物是一种新型口服钾结合剂，通过结合肠腔内的钾，调理剂能够增加排泄的粪便。
此药不适合用于危及生命的高钾血症，被认为是CKD患者和血清钾＞5m Eq/L的糖尿病患者的选择。此外，有严重便秘，肠梗阻患者中应避免使用此药物，因可加重胃肠道病变。
Patiromer药物还具有与结肠中的镁结合的能力，这可能导致低镁血症。 研究表明， 在22％的患者中发生的最常见的不良反应包括便秘，低镁血症，低钾血症，腹泻，恶心，腹部不适和肠胃胀气。
2. 锆环状硅酸钠(ZS-9)
另外一种新型药物为锆环状硅酸钠(ZS-9)，此药物是一种不溶性，非吸收的新型选择性阳离子交换剂，用于捕获钾离子。该药物的作用于胃肠道中，随胃肠道持续运行，其结合钾并允许排泄粪便以换取钠和氢的抗衡离子。 该化合物被认为在摄入后立即起作用。
目前，ZS-9研究治疗高钾血症方面已完成3个双盲安慰剂对照研究，接受ZS-9治疗的患者总数超过1600例。研究结果显示，ZS-9可以诱导并维持血钾在正常的水平。
治疗高钾血症的传统药物
除此之外，在传统降钾药物中，碳酸氢钠液，静脉钙剂，胰岛素，β2受体激动剂，利尿剂及聚磺苯乙烯（SPS）等是最常见的降钾物，下面我们逐一汇总。
1. 碳酸氢钠液
碳酸氢钠可促进钾向细胞内转，通过提高血液PH，强化钾离子向细胞内转移，从而促进肾脏将钾离子排除。由于碳酸氢钠可能会增加容量负荷负荷，引起高钠血症和代谢性碱中毒，所以心力衰竭和CKD患者应慎用。呼吸功能不全者或输注过快-可代谢为二氧化碳-导致酸中毒或高钾血症。
用药方案：推荐使用5%碳酸氢钠125 ml-250 ml缓慢静脉注射，可根据病情需要重复滴注，若心电图好转，即可减量或停用。
2. 静脉钙剂
钙离子从细胞内转移至细胞外，可能使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距拉大，减少钾离子流出。无论是否出现心电图变化，只要血钾＞6.5 mmol/L，，都应给予静脉钙剂。
用药方案：推荐使用10%葡萄糖酸钙10-20ml加等量25%葡萄糖溶液，缓慢静脉注射。特别注意的是，静脉补钙虽可维持心肌膜电位稳定，但不能促进细胞外钾向细胞内转移或排出，另外，有心力衰竭者不建议同时使用洋地黄。
3. 胰岛素
胰岛素通过促进葡萄糖转化成糖原的过程中，把钾离子带入细胞内，可以暂时降低血液中的钾离子的浓度。 细胞膜上的钠--钾腺苷三磷酸酶和葡萄糖转运蛋白的丰度和活性通过独立的信号通路增加。
用药方案：最常用给的推荐方案是快速注射短效胰岛素。 如果血糖<250 mg/dL，也应给予25 g葡萄糖（50 mL的50％溶液）以抵消由于胰岛素给药引起的低血糖症。
4. β2受体激动剂
沙丁胺醇激活 Na -K -ATP 酶系统，从而促进钾离子转运进细胞内。由于使用的高剂量和潜在的β1受体刺激，患者可能会有心动过速。
不幸的是，不是所有的患者都因为同时使用非选择性β-受体阻滞剂而对治疗作出反应。 抵抗治疗的机制是未知的。因此，沙丁胺醇不应该被用作紧急高钾血症的单一疗法。推荐使用方案沙丁胺醇 10-20 mg 雾化吸入，20 min 起效，持续 90-120 min。
5. 利尿剂
利尿剂通过抑制肾小管髓袢厚壁段对 NaCl 的主动重吸收，管腔液 Na＋、Cl－浓度升高，而髓质间液 Na＋，Cl－浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致Na＋、Cl－排出体外。
利尿剂，比如呋塞米、托拉塞米、依他尼酸、布美他尼等都有助于钾的排泄。然而，值得注意的是，尽虽然利尿剂可引起容量耗竭，导致远端肾血流量和钾排泄减少，但容量扩张者可获益于利尿剂。
6. 聚磺苯乙烯（SPS）
SPS是一种阳离子交换聚合物，除了钙，铵和镁等其他阳离子之外，还可以交换钠钾。
由于SPS还含有相当数量的钠，因此应谨慎使用患有充血性心力衰竭，水肿和严重高血压等伴随症状的患者。它在结肠中是最有效的，其中pH水平高于上胃肠道。通过口腔或作为灌肠剂使用15-30 g。
参考资料：
1. Updated Treatment Options in the Management of Hyperkalemia.February 16, 2017
2.袁发焕.慢性肾衰竭高钾血症的预防与处理[J].中西医结合肾病杂志.2013,14(8):659-662
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