接近年底，一大波2017版的指南集中发布。我们《肿瘤指南者》加班加点，争取把最新指南更新到位，特别是在软件后台进行对应更新。这样，使用者就不用一点一条去记忆指南，去更新指南，而是通过使用软件就做到了用最新的指南来诊治患者。让我们用更努力的工作，迎接2017！
直肠癌2017.V1版相对于2016.V2版的更新点有：
一、总体
l 影像检查统一推荐增强CT
l 进展期或转移性疾病：“化疗”统一改为“系统治疗”
l 去掉2016 V2版中REC-5页内容，该页是对于（T3-4，N0）或（任何T，N1-2），对于术前药物治疗不能耐受者，行经腹切除的原则。
二、MS-1
更新了讨论部分，参考文献由2016. V2版的666个增加到773个。
三、REC-2
1、检查：盆腔增强MRI更改为“首选”
2、检查：取消直肠镜检查（意味着即便是直肠癌，也应行全结肠镜检查）
四、REC-3
1、本页更改为对于局部切除后的辅助治疗原则
2、根据经肛局部切除后的结果，如果是T1、NX伴有高危险因素，或者T2、NX，上一版中化疗/放疗后再行经腹切除的选择，本次指南去掉该路径。改为：如果经肛切除后为T1、NX伴有高危险因素，或者T2、NX，可考虑经腹切除或者化疗/放疗；对于化疗/放疗后者，可以考虑“观察（如果CR）或者经腹切除或者化疗（FOLFOX（首选）或CAPEOX（首选）或5-Fu/LV或卡培他滨）”
3、脚注加入以下：
脚注“o”：影像（胸部/腹部/盆腔增强CT）应于辅助治疗前执行，便于评估首次治疗或切除术的效果。
脚注“p”：奥沙利铂加入5-Fu/LV方案中对于年龄大于70岁患者的益处，尚未得到证实。
五、REC-4
1、该页改为对于经腹切除后的辅助治疗原则。此处可以看出，相比较上一版本，本次指南将治疗原则罗列的更有逻辑。REC2是对于不同临床分期有不同治疗原则；REC3是如果选择了经肛切除，不同病理结果后怎么办；REC4是如果选择了经腹切除，不同结果该怎么办。而把上一版本的不可切除或者全身条件不能耐受手术/化疗者的REC-4和REC-5改为REC-5页面。
2、对于经腹切除后结果为“pT3N0M0”患者，加入治疗选择：观察或化疗（FOLFOX（首选）或CAPEOX（首选）或5-Fu/LV或卡培他滨）
六、REC-5
1、对于T3N0或任何T、N1-2或T4和/或局部不可切除或者全身条件不能耐受手术的，化疗/放疗后，经腹切除，之后的化疗方案选择中去除“FLOX”方案。
2、脚注移除：术后治疗在所有接受术前治疗的患者中都应使用，无论外科手术的病理结果如何。
七、REC-6
1、在临床分期为任何T、任何N、M1，可同期切除的转移灶加入脚注u：检测基因状态来决定靶向药物的应用。在新辅助化疗方案中不再赘述。
2、新辅助化疗：短程放疗加入治疗选择（不推荐用于T4患者）。短疗程放疗后的选择包括分期或同期肿瘤切除（推荐），和/或转移灶的局部治疗和直肠病变的切除，再接以FOLFOX（推荐）或CAPEOX（推荐）或5-Fu/LV或卡培他滨化疗。
3、对于术前辅助化疗后的主要治疗选择，加入短程放疗（不推荐用于T4患者）。
4、对于术前化疗/放疗后并手术切除的患者，接以术后化疗的原则，由上一版的“对于疾病进展采用积极的化疗方案”，更改为“FOLFOX（推荐）或CAPEOX（推荐）或5-Fu/LV或卡培他滨治疗”。
5、脚注”v”:上一版的脚注z为：再次切除优于局部消融过程（例如：影像引导的消融或SBRT）。但是，这些局部技术可以应用于肝脏单发转移灶的治疗。本次更改点为“这些局部技术可以应用于肝脏和肺脏单发转移灶的治疗”
八、REC-7
1、对于不可切除的同期转移而直肠有梗阻症状的，主要治疗中去除“激光再通治疗”
2、对于不可切除的同期转移而直肠有梗阻症状的，主要治疗中加入“短疗程放疗”
九、REC-8
术后随访的选择，比上一版本更细致，要求根据疾病分期做不同计划：
1、 经外科分期为Ⅰ期：
l 结肠镜检查：第1年一次
l 如果为高分化腺癌，第2年末重复一次
l 如果不是高分化腺癌，每年一次至3年，以后每5年一次。
2、 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：
l 病史及查体每3-6个月直至2年，然后每6个月直至5年
l CEA检查每3-6个月直至2年，然后每6个月直至5年
l 胸部/腹部/盆腔CT每6-12个月（标准是12个月一次，频率<>个月的推荐为2B）直至5年
l 除非术前因为梗阻未行全结肠镜检查，术后3-6个月行结肠镜检查。正常术后第一年末行结肠镜检查。如果为高分化腺癌，第2年末重复一次。如果不是高分化腺癌，每年一次至3年，以后每5年一次。
l 对于经肛切除的患者，直肠镜检查（需要腔镜超声或增强MRI）在术后的2年内每3-6个月一次，然后每6个月一次直至5年。
l PET/CT不做常规推荐
l 具体参照REC-F
十、REC-10
1、对于可切除的异时转移，以前没有化疗者，术前治疗中的FLOX或卡培他滨或5-Fu/LV治疗，由上一版的2A类推荐降低为2B类推荐
2、对于可切除的异时转移，以前经历化疗者，上一版的术前治疗选择之一“新辅助化疗2-3个月（参考REC-E）”，更改为“FOLFOX（推荐）或CAPEOX（推荐）或FLOX或卡培他滨或5-Fu/LV治疗”。
3、切除术后的辅助治疗，对于术前化疗并没有肿瘤增长者，切除后增加选择“观察”
4、切除术后的辅助治疗，对于术前化疗并发生肿瘤进展者，切除后治疗由上一版的“积极化疗（参考REC-E）或观察”，更改为“系统化疗±生物治疗（参考REC-E，生物治疗作为2B类推荐）或观察”。
5、对于可切除的异时转移，以前经历化疗者，上一版的术前治疗选择之一“积极化疗（参考REC-E）”，更改为“系统化疗±生物治疗（参考REC-E，生物治疗作为2B类推荐）”。
6、治疗结束后的随访，参考REC-8的更改。
7、对于生物治疗增加脚注“ee”：目前仅有有限的资料支持生物治疗。
十一、REC-11
1、 对于不可切除的异时性转移，对于首要治疗后转变为切除者，术后治疗由上一版的“积极化疗（参考REC-E）或观察”，更改为“系统化疗±生物治疗（参考REC-E，生物治疗作为2B类推荐）或观察”
2、 对于不可切除异时性转移，之前12个月接受过化疗者需要深度治疗者，增加选择：nivolumab（那武单抗）和pembrolizumab可用于dMMR或MSI-H的患者。
3、 相关随访移至REC-E页
十二、REC-A 1/6
对于肠镜下恶性息肉切除的原则，第三条上一版“预后不良的组织学特征包括：3或4级分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性（切缘阳性的定义见上述）。”之后添加“在一些研究中，肿瘤出芽显示出不良的组织学特征，伴有不良预后，所以提示对于肿瘤出芽仅行腔镜切除是不充分的”
十三、REC-A 2/6
1、 病理分期应该报告的内容，第四条上一版为“近端，远端，以及周围（放射状四周）边缘的情况”，更改为“近端，远端，周围（放射状四周），以及肠系膜边缘的情况”
2、 病理分期应该报告的内容，第十条上一版为“淋巴结外的肿瘤侵犯”，更改为“肿瘤侵犯”
3、 删除病理分期应该报告的内容的第五条，上一版内容为“阳性周边切除（CRM）定义为≤1mm”
十四、REC-A 4/6
淋巴结评估，第一句由上一版的“AJCC和CAP推荐检查至少12个淋巴结以准确评估早期结直肠肿瘤”，更改为“AJCC和CAP推荐检查至少12个淋巴结以准确评估直肠癌分期”
十五、REC-A 5/6
1、 对于MSI或MMR检查第一条，由上一版的“林奇综合症肿瘤筛查（例如MMR的免疫组化或MSI的PCR）应该对于所有≤70岁或者>70岁但符合Bethesda指南的结直肠癌患者执行”，更改为“所有结肠或直肠癌病史者均应行常规的MMR或MSI检查，以鉴定林奇综合症”
2、 对于MSI或MMR检查第三条，由上一版的“MMR和MSI检查应该对于所有的Ⅱ期患者执行，因为Ⅱ期MSI-H患者有着较好预后并且不能从5-Fu辅助治疗中获益”，更改为“Ⅱ期MSI-H患者有着较好预后并且不能从5-Fu辅助治疗中获益”
3、 对于MSI或MMR检查第四条，取消上一版的“MMR或MSi检查应对于所有转移性直肠癌患者执行”，更改为“MMR或MSI检查应该只能在CLIA认证的实验室执行”
十六、REC-B 2/3
对于可切除转移灶的手术标准
1、 肝脏，第七条由上一版的“一些机构对于高度选择的化疗抵抗/难治性，没有明显系统性疾病患者的肝脏主要转移灶，使用动脉导管栓塞治疗（3类推荐）”，更改为“动脉导管治疗，特别是钇90微球动脉选择性内放疗，是对于化疗抵抗/难治性患者的主要肝脏转移灶的一个治疗选择”
2、 肺脏，增加了第五条“消融技术可以考虑单独或联合切除使用。所有肺脏原位病灶均应考虑消融或切除”
十七、REC-C 1/2
对于直肠癌的辅助化疗方案
1、 CAPEOX中，取消奥沙利铂静滴必须超过2小时的规定
2、 脚注“*”：对于奥沙利铂使用时间的依据调整为2016年的一篇参考文献
3、 脚注“#”：增加了对卡培他滨的使用依据，对于美国人可能比欧洲人有更大的卡培他滨毒性（5-Fu也是如此），所以也许应使用更小的剂量。目前欧洲卡培他滨的标准剂量为1000mg/m2，2次/日，持续14天。
十八、REC-D
直肠癌放疗的原则
1、 第七条，由上一版的“术中放疗（IORT），如果可能执行，应该考虑对于边缘阳性或者距离非常近的病例使用，作为辅助治疗的方法，特别是对于T4或复发的情况。如果IORT不可执行，10-20Gy肠内后装放疗和/或短距离放疗应该在手术后化疗前尽早执行”，更改为“术中放疗（IORT），如果可能执行，可以考虑对于边缘阳性或者距离非常近的病例使用，作为辅助治疗的方法，特别是对于T4或者复发的情况。如果IORT不可执行，10-20Gy肠内后装放疗和/或短距离放疗应该在手术后化疗前尽早执行”。也就是说，降低了术中放疗的必须性。
2、 第十条，增加了介入使用钇90微球动脉选择性内放疗的原则：动脉导管治疗，特别是钇90微球动脉选择性内放疗，是对于化疗抵抗/难治性患者的主要肝脏转移灶的一个治疗选择
3、 第十一条，对于放疗在肝脏和肺脏转移的患者，把“放疗对于高度选择的患者可以使用或进行临床试验，但不应用于手术可切除的病灶”，更改为“放疗对于高度选择的患者的转移灶可以使用或进行临床试验，但不应用于手术可切除的病灶”。同时取消3类推荐改为正式方法。
十九、REC-E
对于直肠癌的系统化疗方案，该部分做了大规模的重新逻辑梳理，第一页显示出一线化疗方案，以后各页依据前面的治疗方案及结果分别显示后续治疗方案。
1、 标题由上一版“进展或转移疾病的化疗”，更改为“进展或转移疾病的系统治疗”。该部分显示出一线化疗方案。
2、 对于适宜深度化疗的患者，nivolumab（那武单抗）和pembrolizumab可用于dMMR或MSI-H的患者。
二十、REC-E 2/10
该页显示一线方案为以奥沙利铂（不含伊立替康）为基础的化疗进展后的方案。
二十一、REC-E 3/10
该页显示一线方案为以伊立替康（不含奥沙利铂）为基础的化疗进展后的方案。
二十二、REC-E 4/10
该页显示一线方案为以FOLFOXIRI为基础的化疗进展后的方案。
二十三、REC-E 5/10
该页显示一线方案为以5-Fu（不含奥沙利铂和伊立替康）为基础的化疗进展后的方案。
二十四、REC-E 6/10
系统治疗的原则
1、 第二条，由上一版的“PET-CT不作为监测治疗进展的方法。推荐增强CT或MRI”，更改为“胸部/腹部/盆腔增强CT或胸部CT、腹部/盆腔增强MRI作为监测治疗进展的方法，不应使用PET-CT”
2、 加入第九条，“多数数据支持西妥昔单抗和帕尼单抗作为初始治疗在右半结肠中缺乏活性”
3、 第十七条（上一版第十三条），由上一版“西妥昔单抗联合伊立替康为基础的治疗或者单独应用于不能耐受伊立替康毒性的患者”，更改为“西妥昔单抗或帕尼单抗推荐联合伊立替康治疗或者单独应用于不能耐受伊立替康毒性的患者”
4、 第二十条（上一版第十七条），由上一版“瑞格菲尼或lonsurf可以用于所有可行方案进展的患者（例如…..）”，更改为“瑞格菲尼或lonsurf可以用于所有可行方案进展的患者”
二十五、REC-E 7/10
直肠癌的化疗方案
1、 加入mFOLFOX7方案：
奥沙利铂 130mg/m2 IV d1
LV 400mg/m2 IV d1
5-Fu 1200mg/m2/d1-2（总剂量2400mg/m2，46-48小时）持续IV
2周重复
2、 对于CAPEOX方案，取消奥沙利铂使用超过2小时限制。将卡培他滨剂量由上一版“850-1000mg/m2”，更改为“1000mg/m2”。这里卡培他滨的剂量是欧洲的标准剂量，北美人应使用较小剂量。
二十六、REC-E 9/10
增加了Pembrolizumab（派姆单抗）和Nivolumab（那武单抗）的剂量：
Pembrolizumab：2mg/Kg，3周重复
Nivolumab：3mg/kg，2周重复；或240mg IV，2周重复。
二十七、REC-10/10
化疗相关参考文献加入4，30，31，更新了18
二十八、REC-F 1/2
对于疾病或治疗的后遗症的管理
1、 加入了链接“NCCN Guideline For Survivoship”
2、 对于慢性腹泻或粪便失禁，由上一版“考虑抗腹泻药物，促大便成形药物，饮食调节，以及纸尿裤”，更改为“考虑抗腹泻药物，促大便成形药物，饮食调节，盆底康复，以及纸尿裤”
3、 增加“对于奥沙利铂引起的神经损害，考虑使用度洛西丁缓解神经性疼痛”
4、 增加“对于乏力，鼓励身体活动，以及能量支持管理”
5、 增加“对于潜在的骨盆骨折/骨盆放疗后产生的骨密度减低，考虑骨密度监测”
6、 增加“生存健康计划”，并增加以下方法：
病理专家以及护理提供者应在生存管理期间扮演重要角色，与患者沟通。
去除“生存处方以及转移至内科初级康复部门（如果初级医师可以承担康复责任）”
增加“进一步康复计划包括”：
1）、对治疗的总结，包括已接受的所有外科、放疗、化疗；
2）、描述解决急性毒性所需的时间，治疗的长期影响，以及可能的治疗远期后遗症；
3）、生存建议；
4）、描绘初级康复医师和肿瘤专家进行康复交接的适宜时间；
5）健康行为建议。
7、 对于健康生活方式和保健的建议
1） 第三条，上一版为“建议健康膳食以植物来源为主”，本次在后面增加“膳食推荐以肠道功能失调的严重程度为依据调整”
2） 第四条增加：考虑低剂量阿司匹林
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