1.前壁心肌梗死
前壁主要由左冠状动脉的前降支供血,急性前壁心肌梗死,V2、V3导联出现坏死型Q波或QS波,有时可累及V1、V4导联。在所有部位的心肌梗死中,通常V2~V4导联ST段抬高的程度最为明显,一般抬高1.0 mV左右,甚至可达2.0 mV以上。T波由直立逐渐转为倒置,T波倒置的深度也比其他部位心肌梗死更为严重。但是,当急性前壁心肌梗死患者为心室起搏心率合并左束支阻滞、预激综合征时,梗死的心电图特征可被掩盖。
图1 窦性心律、B型预激综合征、急性前壁心肌梗死
窦性P波,PR间期0.12s,在各个导联上均可见预激波,QRS波群增宽,Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2~V6导联的ST段弓背向上抬高伴T波深倒置。由于预激波影响,使前壁导联未出现Q波。
2.下壁心肌梗死
左心室下壁是由左冠状动脉的前降支、回旋支或右冠状动脉供血,取决于心脏冠状动脉的分布为左优势型或右优势型。一般,左前降支闭塞引起的下壁梗死多局限于膈面靠心尖部位,在Ⅲ导联上表现较明显,下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现q波甚至Q波,但一般不出现QS波。右优势型时,后间隔和左心室后壁由右冠状动脉供血(占60%),左优势型则由左冠状动脉回旋支供血。下壁心肌梗死同时可合并间壁梗死(左前降支供血)、正后壁梗死和右心室梗死(右冠状动脉供血)。因此,对于急性下壁心肌梗患者,应加做V3R~V5R、V7~V9导联的心电图,以明确是否合并其他部位梗死,下壁梗死特征性的QRS-ST-T改变主要反映在aVF导联,Ⅱ导联表现最轻。
图2 急性下壁ST段抬高型心肌梗死
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3 mV~0.4 mV,Ⅰ、aVL、V1、V2导联ST段压低0.1 mV~0.2 mV,T波倒置,故测试题正确答案为B。
3.高侧壁心肌梗死
左室高侧壁由左冠状动脉的回旋支供血,出现急性心肌梗死时,Ⅰ、aVF导联出现坏死型Q波,呈QS、QR、Qr、qS、或QrS型,但ST段弓背抬高的程度不如前壁心肌梗死显著,缺血型T波倒置的程度也相对较浅。
图3 ST-T改变
图4 急性前间壁和高侧壁心肌梗死(急性期),室性早搏
图3:V2和V3导联ST段抬高≥0.2 mV,V1和V4导联ST段抬高≥0.1 mV,Ⅰ和aVF导联ST段抬高<0.1 mV,V2~V4导联中T波高尖。
图4:V2和V3导联ST段抬高≥0.25 mV,V2导联呈QS型,V3导联呈qRs型,Q波时间>0.04s,深度>R波振幅的1/4;V1和V4导联ST段抬高≥0.1 mV,V1导联呈rS型,r波振幅比图3明显降低,V4导联呈qRs型,Q波时间<40 ms,深度<R波振幅的1/4;Ⅰ和aVL导联ST段抬高>0.1 mV,呈qR型,aVL导联Q波时间>40 ms,深度>R波振幅的1/4;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型压低,T波直立;可见提早的QRS-T波群,QRS波宽大畸形,其前无相关P波,代偿间期完全。
4.正后壁心肌梗死
正后壁由右冠状动脉(右优势型)或左冠状动脉的回旋支(左优势型)供血。正后壁心肌梗死时V7~V9导联出现坏死型Q波,QRS波呈QR、Qr或QS型,ST段弓背抬高伴T波倒置,对应V1、V2导联出现R波增高,呈Rs型,ST段下降及T波直立。单纯的正后壁梗死的发生机会很低,多合并下壁梗死。
图5
图6
图5、图6:窦律,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7~V9导联ST段抬高0.2~0.4 mV,急性下壁、正后壁ST抬高型心肌梗死
指导专家:北京安贞医院 张铭 副主任医师
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