1. 什么是前向血流？
2. 对脑肿瘤的研究多个PLD有意义吗？
3. 3.0T仍常规作PLD1.5及2.5还是由于T1值更长可以延长PLD?
4. PLD2.0 2.5 3.0选择上有什么区别吗？
5. PLD的选择和血管内的血流速度及血管的管径有没有关系？
6. 为什么大脑中线区域呈红色？
7. PLD1.5 2.5 在1.5和3T上所做出来的结果有不同吗？
8. 儿童与成人常规的PLD选择有区别吗？
9. 查看了一下相关文献，目前没有新生儿正常及缺氧缺血性脑病3D ASL的PLD的相关报道，请问对于新生儿检查时，1.5T磁共振的PLD值您建议大概取多少？做几个不同的时长？
10. 3D-ASL除了在脑卒中评价侧枝有很大优势外，在其他哪些方面的应用也大于增强灌注吗？
11. 3D-ASL与DWI做dismatch,PLD选多少合适呢？
12. 3D-ASL能否评价后循环脑梗死呢？
13. 对于炎症、肿瘤应如何选择PLD？
14. 3D ASL在陈旧性脑梗灌注应用效果如何？
15. 对于脑血管狭窄引起的缺血性病变，如何鉴别哪些是侧支代偿还是血管本身狭窄引起的延迟灌注？
16. 体位左右偏移或后仰前屈的影响？
Q1：什么是前向血流？
所谓前向血流是相对逆向血流而言的，前向血流是指它的血流方向和血管本身的血流方向是一致的，假设说左侧大脑中动脉狭窄了，但是狭窄的这个区域并不是完全闭塞，那么有一部分血液仍然是绕过栓子向前流动，那么我们把这种代偿叫前向血流的代偿，逆向血流更多指的是側支循环，大家可以查一下相关文献，确实文献的讲了很多antigrade和retrograde这样的概念。
Q2：对脑肿瘤的研究多个PLD有意义吗？
对于脑肿瘤来说，由于一般我们不太愿意在脑肿瘤的时候也做很多PLD扫描但是也不能说它没有意义。我原来和一些医院合作做脑肿瘤研究的时候，我通常做PLD 2.025秒这样一个选择，因为我其实折衷考虑到了万一这病人恰恰是肿瘤这侧血管狭窄呢，我就会适当延长，实际上对脑肿瘤的病人有时候可能说因为这个肿瘤侧的颅内压的增高，它有占位效应，会导致它的灌注要降低，那么在这种情况下个别的时候可能也需要做PLD看看这个肿瘤代偿的水平，也就是实际血供的水平，但是不像脑血管病那样一定强调得做多个PLD的扫描，在这方面还是有一定区别的，具体问题具体分析，有的时候可能需要。
Q3：3.0T仍常规作PLD1.5及2.5还是由于T1值更长可以延长PLD?
我建议还是1.5秒，2.5秒吧，但是如果你有精力的话，你可以做1.5 2.0到2.5秒，甚至可以做更多，这个取决于你自己的耐受能力。实际上做的PLD越多，可能反映的信息也越多，还有篇文献指出对于同样是侧支循环，建立侧支循环，看哪一个能够更早的达到它灌注的峰值，早的这个病人往往预后都比较好，那么对于达到峰值晚的这些病人，如果说他一侧血管本身真的闭了，可能它梗死的几率会更高，所以做的PLD多，当然可能有更大的意义，会让你更好地看到这个灌注的动态变化的过程。但从临床实用的角度来说我认为可能很多时候我们做两个PLD就可以，也可以在一定程度能够弥补我们做一个PLD的时候存在的问题。
Q4：PLD2.0 2.5 3.0选择上有什么区别吗？
当然是有区别了。但是我一般我肯定不会建议你做2.0 2.5 3.5这样的选择，因为长不长短不短，不好。我们一定从1.5起步，这样1.5更客观地代表前向血流。假如你一开始就做2.0的话，那么包括侧支循环的信息就更多了，灌注权重是受影响的，不会从2.0来这个做这种选择。一般临床上我还是建议1.5到2.5这样的选择， 有一个跨度。这个跨度是给它足够的时间给外血流或者侧支循环足够的时间流过来，否则的话差0.5秒可能它流不过来，那最后的结果跟做一个没有区别。
Q5：PLD的选择和血管内的血流速度及血管的管径有没有关系？
当然是有关系的。其实我们之所以要做短的也要做长的，原因在于短的对灌注的行为比较敏感，也就说它对血流速度非常敏感，比如慢血流或者通过侧支循环代偿进入血流走的路径比较长，根本就流不过来，所以这种情况下就要在短的基础上再做一个长的。长的实际上考虑到血流速度的影响了，我们理解这些是非常非常重要的。
Q6: 为什么大脑中线区域呈红色？
大脑中心区的这种红色有可能因为脑回叠加在一起，在我们CBF的图上有可能是有一部分的部分容积效应。这个我觉得并不奇怪。大家观察多的时候你会发现如果说两个都比较高的叠加在一起它可能变得比较红，这个不是问题。所以实际上看多了以后，你会知道哪部分是问题，哪部分不是问题。在我们做的越来越多以后，你的体会、你的感觉、你的经验就会解决这些不是问题的问题。
Q7：PLD1.5 2.5 在1.5和3T上所做出来的结果有不同吗？
其实这个问题我关注了很久了,我可以非常有信心地告诉大家，其实无论在1.5T和3.0T，我们用PLD 1.5秒和2.5秒最后得到的结果是比较一致的。特别是对那些评价血管狭窄的病人，在1.5T和3T，你用两个PLD扫描，最后告诉你的信息是等同的。这点大家要放心，另外我们前面讲到在场强低的情况下，PLD长可能会影响标记效率。但是对1.5T的磁共振，2.5秒是可以的。所以大家可以注意到，我们在1.5T上没有给出3.0的选项。3.0T上才给出3.0的选项，这是基于一定的物理现象的。
Q8: 儿童与成人常规的PLD选择有区别吗？
与成人相比，儿童的血流速度更快，按道理来说可能你从1.025起步也可以，但我一般建议不用那么做。因为我观察对儿童来说可能有很多血管炎，或烟雾病啊等等。那么在临床评价的时候同样也是需要两个PLD来选择的，我觉得这方面就没有必要区分的太过仔细，因为在临床上实践不太可行。如果你有充足的时间你愿意去做，当然你可以从1.0、1.5、2.5这样去扫描，也没问题 。因为小孩的血流速度比成人更快，但是当血管狭窄以后这个行为就几乎是一样。所以比如说对烟雾病，我还是建议用1.5、2.5这样的扫描。
Q9：查看了一下相关文献，目前没有新生儿正常及缺氧缺血性脑病3D ASL的PLD的相关报道，请问对于新生儿检查时，1.5T磁共振的PLD值您建议大概取多少？做几个不同的时长？
我觉得缺血缺氧性性脑病，按照白皮书的建议，对于新生儿来说，PLD并不是一定可以选得更短。相反新生儿PLD可能你还需要延长一点，我个人觉得简化一些，无论是新生儿，还是儿童等，还是用1.5和2.5这样两个扫描。可能你用2.5的时候能够更肯定说这就是低灌注， 那么用1.5看到低灌注你有时候会想是不是有别的问题，所以在研究新生儿缺血型脑病的时候，我建议还是用两个PLD更理想一点，如果只能用一个，就选择偏长一点的。
Q10: 3D-ASL除了在脑卒中评价侧枝有很大优势外，在其他哪些方面的应用也大于增强灌注吗？
对于这个问题，我不想说哪个好，哪个不好。但现在有很多文献提到，对于脑卒中而言，特别是缺血性脑卒中，在治疗过程中，在复查评判病变区出现高灌注这一点上，3D ASL是明显优于打药灌注的，这个文献中都有报道，之所以有这样的结果是因为3D ASL的灌注是不依赖血脑屏障的，当血脑屏障破坏后，打药灌注是依赖于这种模型的，就会低估这样的灌注，对于再灌注的表现， 3D ASL明显优于打药灌注，对于肿瘤也是一样的问题，如果能有强化的肿瘤，说明它的血脑屏障破坏一定是非常非常明显的。
我曾经看过一篇文献，假设说我们用打药灌注和胶质瘤的分级进行分类的话，那么那篇文章的题目就说，如果你用rCBV这样一个分布图来和胶质瘤的分级进行分类，你必须对这个rCBV做一种校准，就是要考虑到对比剂外渗而把这种外渗效应去除掉。只有在这种情况下打药灌注的rCBV才和胶质瘤的分级有明显的相关性。如果没有做过这种校准的话，那么这种相关性是不存在的，这就是血脑屏障导致的一个问题。相反3D ASL是不依赖于血脑屏障的。所以在胶质瘤的分级上3D ASL很多时候比打药灌注更准确。那么我们有些老师说打药灌注会给出更多的参数信息CBV,CBF等等。那么这里怎么去看3D ASL CBF？我给大家做一个简单的解释：我们在3D ASL扫描所得到的CBF，和打药灌注的CBV是有很大相关性的，就是因为如果用3D ASL灌注成像，你进到Functool的后处理，你会看到在advance中有一个选项就是它的分配系数。这个系数一般在0.9，这是什么概念呢？就是说我们采用3D ASL所评价的CBF，而实际上它已经是有90%渗透到组织当中了。所以我非常有信心地告诉大家，所有的ASL，特别是3D ASL所看到的CBF，实际上是不仅仅代表血流的速度，这里还包括和组织的交换，其实能做到这一点也是因为我们动脉血当中的水是可以自由扩散的，是不受血脑屏障的限制的。那么这也是3D ASL灌注成像的一个非常大的优势。其实在日常工作当中无论你是用来评价缺血性脑卒中也好，还是用来评价肿瘤也好，3D ASL尽管只有一个CBF，但是它精准可靠（这也是为什么它能获得FDA的认可）。而打药灌注这么多年以后只能说是半定量，原因就是打药灌注依赖血脑屏障，还有一个限制就是对比剂的浓度和信号变化之间并不是一个真正的线性相关。这是磁共振增强的原理造成的，也使得它不能通过打药灌注获得更精准的CBF，所以前面加了一个R，R是指“相对的”，相对的血流，相对的血流速度。
Q11: 3D-ASL与DWI做dismatch,PLD选多少合适呢？
我建议用PLD2.5秒的CBF图，可能你会说如果侧支循环更慢或者是前向血流等等原因会导致2.5秒也没有达到完全的的灌注。其实这就是一个折衷的问题了，但是一般来说，2.5秒假设是灌注还充不上的话，那么基本上在3.0秒可能能充上，也可能充不上，所以用折中方案。用长的PLD的CSF和DWI做匹配，去看那个半暗带当然更准确。你不能拿一个PLD1.5秒的，看到了这一大片低灌注，再跟DWI的弥散受限的区域进行匹配，说这就是半暗带，这是错误的。
Q12: 3D-ASL能否评价后循环脑梗死呢？
对后循环脑梗死，当然3D ASL也可以评价，因为后循环来源于基底动脉，其血流和大脑中动脉，颈内动脉水平是有差距的，可能更依赖长的PLD的扫描，但是2.5秒对于后循环来说基本也够了。但是大家一定要注意，如果在PLD1.5秒发现后循环可能有相对低灌注一定不要说这可能是有问题，很有可能就是PLD的时间不够，而且病人的体位，比如曲度稍微大一点的话，可能就会影响到基底动脉血流速度。我们一定要有这种概念，否则的话可能就会导致更多的误解。
Q13: 对于炎症、肿瘤应如何选择PLD？
对于炎症或者肿瘤一般来说做1.5秒基本也够了，2.025也基本可以了，所以对这个方面我们不做太多的强求，但是转移瘤或者一些原发性脑肿瘤有时候大家可能会想到由于颅内压的增高，我们知道脑的灌注压等于平均动脉压减去颅内压，颅内压增高了相当于脑的灌注压降低了，一定程度上也会影响我们血流的速度，所以折衷一点放到2.025，基本也够了啊！我没有过多地去关注不同PLD对肿瘤的显示。肯定长一点儿的结果可能更可靠，肿瘤有时也是通过一些侧支循环的血管或者别的区域来的血管来供应的。
Q14: 3D ASL在陈旧性脑梗灌注应用效果如何？
现在可能大家一讲到缺血型脑卒中的评价就说我们没有办法在发病期就做。你如果有困难，在发病期做不了，那么3D ASL在脑卒中治疗过程意义是非常重大的，它对于评价侧支循环的开放以及治疗以后的高灌注的意义是非常非常重大的。这里我强调一个概念，其实我觉得区分大小医院的差距不在于脑卒中发病最初的那么几个小时，实际上，在整个脑卒中治疗过程中，ASL的评价给我们的精准治疗提供更有价值的信息,这才是我们应该做的。
Q15: 对于脑血管狭窄引起的缺血性病变，如何鉴别哪些是侧支代偿还是血管本身狭窄引起的延迟灌注？
这是个很好的问题，我个人觉得PLD1.5秒时更多地能够代表通过血管狭窄本身还能够穿过来的血流。对于这种侧支循环可能在2.5秒时反应更多的是侧支循环的信息。当然这里需要强调一点，在PLD1.5秒时反映的前向血流的信息权重更重一些，PLD2.5秒时可能反映的侧支循环的信息更多一点。当然，血管本身严重狭窄导致最后延迟灌注和导致血管狭窄引起的侧支循环之间没有绝对的界定的方法，而只是一个相对的。不同的PLD意义不太一样。
Q16: 体位左右偏移或后仰前屈的影响？
这个一定会有影响的，左右偏移或后仰前屈改变了血管的路径的走形。比如说一个血管没有狭窄，左右一偏移，可能它的路径长短就改变了，还有可能也会有些成角的关系。这些问题我们在扫描的时候一定要避免，大家可以考虑这些因素的影响，但是不要让这些因素成为干扰我们分析的因素。这属于能够主观上去除的影响因素，这就是我们做任何扫描要强调的质量控制与质量保证。
张老师寄语
我欢迎大家在我们每次分享之前认真地去阅读一下我提供给大家的病例，这些病例都是我精挑细选的，有一定的代表性。而如果大家事先读过这些病例然后再听我讲解，可能就能做到有备而来，如果你听我的语音讲解之前没有读过病例的话，可能效果会差很多。其实，今天晚上令我非常高兴的是大家的问题提的非常多，我不怕提问题，可能你提的问题我回答不上，但是这也对我是一个很大的促进，我事后一定会查找一些资料，一些文献。我也不瞒大家其实为了今天的分享，我在事先也做了一些功课，因为通过这种分享实际上对我们双方都是一个促进，也是教学相长的过程，希望以后有更多机会分享，谢谢大家！
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