扑朔迷离的左室占位

作者：肖露 单位：洛阳市中心医院

编辑：慕鱼 来源：超声俱乐部

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工作中我常会遇到一些疑难杂症、少见病例，个人简单总结后拿出来大家一起分享学习、共同进步，无奈能力有限、经验不足，往往满足不了大家的求知欲，深感惭愧！只能期望自己起到抛砖引玉的作用，让相关疾病及知识被讨论、重视，以解决大家临床工作中的困惑。

病史

31岁男性，半月前开始出现腹胀、活动时气喘、平卧位气喘，伴下肢水肿，无胸痛、头晕、头痛，按消化系统疾患口服药物效果差，为求进一步诊治来我院，急诊行心电图V1-V2导联呈QS型，查肌钙蛋白10.414ng/ml。4天前发热、咳嗽、咳黄痰，无恶心、呕吐，无腹泻，无晕厥及意识丧失。发现高血压3年，最高180/120mmHg，未规律服药。

查体

T36.3℃，P 92次/分，Bp 190/120 mmHg，心浊音界向左扩大，心律齐，无杂音。双下肢轻度水肿。

急诊超声可见：

心脏扩大，心肌运动弥漫性减低

左室壁心尖部可见多发实性占位，基底较窄，动态观察发现其活动度极大。

CTA提示：左心室内未见确切占位。建议：超声随诊观察。

此时，大家心中的诊断是什么？

更倾向于哪一种：附壁血栓？常见的血栓形态多呈新月状附着于室壁，低回声多见，此例左室占位回声偏强，活动度极大。心室粘液瘤？最多见附着于左房间隔面卵圆窝对应部位，附着于左室壁的粘液瘤个人未见报道。患者查CTA竟未见左室占位。这让临床大夫一时难以诊断。遂行MRI检查。

MRI提示：左室心尖部心肌信号欠均匀，心尖部心内膜混杂信号，考虑心尖部心肌变性并附壁血栓。

入院第三天

者突发左下肢发麻、发凉，左膝关节以下皮温较对侧低，颜色略苍白，未触及左足部动脉搏动。

超声所见：左侧腘动脉管腔内可见低回声充填，其内及胫前、胫后动脉均未见明显血流信号。

同时观察左室内占位形态较前体积缩小。

综合临床症状及检查结果，考虑左心室血栓脱落致外周血管栓塞。联系血管外科行左侧肢体动脉切开取栓术，共取出陈旧及新鲜血栓长约40cm。

自此，诊断才逐渐明朗，突发的下肢动脉栓塞更验证了左室血栓的存在。

溶栓治疗半月后，原左室占位处未见明显团块回声。

讨论：

虽然可根据心腔内异常团块的性质、与心壁的连接情况及运动状况对粘液瘤和血栓予以鉴别，但此例血栓活动度大，会造成超声大夫诊断上的困难。因此我们遇到这样的病例，应综合临床及影像学检查，如有风心病、心肌病、冠心病等，尤其慢性心衰者，粘液瘤的可能性很小。检查时我们不妨多切面、多角度观察，密切结合临床，才能做出正确的诊断。最后，不得不说说我们超声的优点了，无创伤、无辐射、可重复性且费用低，并且此例大胜誉为“金标准”的CTA ，自豪！

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