来源丨中华内科杂志2018 年5月第57 卷第5期
作者丨刘正印 王贵强 朱利平 吕晓菊 章强强 俞云松 周志慧 刘焱斌 蔡卫平
李若瑜 张文宏 张福杰 吴 昊 徐英春 卢洪洲 李太生
代表中华医学会感染病学分会
隐球菌性脑膜炎诊治专家共识
引言
2000年，美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)首次发表了“隐球菌病治疗的实践指南”[1]，2010年更新为“隐球菌病治疗临床实践指南，美国感染病学会2010更新”[2]，该指南经过多年临床应用，确实发挥了规范隐球菌感染治疗的作用；但是在我国临床实施过程中，的确发现有很多不适用于中国的内容。我国2010年由《中国真菌学杂志》编辑委员会发布的“隐球菌感染专家共识”[3]，并无专门针对隐球菌性脑膜炎诊治的共识或指南供临床医生参考，另外国内隐球菌性脑膜炎的诊治也存在一些不规范之处。为此中华医学会感染病学分会组织全国有关专家一起制订了本“隐球菌性脑膜炎诊治专家共识”。
隐球菌性脑膜炎既可发生于艾滋病（AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可发生在免疫功能正常者，它是AIDS患者主要机会性感染和常见死亡原因之一，随着人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行，隐球菌病发病呈显著增加趋势，据报道约6%～10%的AIDS患者会合并隐球菌感染，在美国AIDS高发城市旧金山、亚特兰大等地，隐球菌病的发病率约为5/100 000，其中1/5出现中枢神经系统（CNS）受累。近年随着高效抗逆转录病毒治疗的应用，AIDS相关隐球菌性脑膜炎的发病率已显著下降；但值得关注的是，欧美、澳洲、南亚等地的流行病学数据显示，在非AIDS相关隐球菌性脑膜炎患者中，多数患者有免疫功能低下基础疾病，仅7%～32%患者免疫功能正常[4-8]；而我国内陆、香港、台湾地区，以及新加坡华裔患者的数据显示，高达50%～77%隐球菌性脑膜炎患者为免疫功能正常者[9-13]。新近研究结果显示，所谓“免疫功能正常”患者可能存在潜在的免疫遗传功能缺陷[14-16]，由此可见，我国隐球菌性脑膜炎患者有其一定特殊性。
第一部分病原学以及实验室检查
隐球菌性脑膜炎的病原菌为隐球菌，隐球菌属至少有30多个种，其中具有致病性的绝大多数为新型隐球菌和格特隐球菌（过去分别称之为新型隐球菌新生变种和新型隐球菌格特变种），其他种类隐球菌如罗伦隐球菌、浅白隐球菌等偶可引起人类感染。格特隐球菌虽好发于免疫功能正常人群，但有明显地域性，主要在热带、亚热带地区，不过近年来在加拿大和美国北部地区也有发生。我国则以新型隐球菌感染为主，格特隐球菌少见。
一、隐球菌的微生物学鉴定
隐球菌的鉴定主要分为经典的真菌学鉴定和生理生化及分子鉴定。前者主要包括标本的墨汁染色涂片及培养，是快速鉴定新型隐球菌的重要方法之一。
抽取3~5 ml 脑脊液置于无菌试管，立刻送检。不推荐将标本放冰箱，因低温可能影响该菌的活力，导致培养不生长或生长缓慢。
1. 脑脊液墨汁染色涂片：脑脊液经墨汁染色后可见新型隐球菌酵母细胞周围有一圈透亮的厚荚膜, 但需与白细胞和脓细胞的假荚膜鉴别，后二者外围也可见狭窄的透亮折光圈，但边缘模糊，且无法看到隐球菌所具有的厚壁及胞内反光颗粒。
2. 脑脊液的隐球菌培养：培养基常规选用沙氏葡萄糖琼脂斜面（SDA），无菌条件下接种2管，每管接种0.5 ml脑脊液，分别置25 ℃及37 ℃培养2～4周。培养基中不应加放线菌酮，因其对隐球菌有抑制作用。一般未经抗真菌治疗的患者，其脑脊液中隐球菌在37 ℃ 3~4 d开始生长，但经抗真菌治疗后的患者，最迟可在3周开始生长。少部分菌株在37 ℃不生长，只能在25 ℃生长，但并不代表其不具有侵袭力。
3. 新型隐球菌的菌落形态：新型隐球菌在SDA上25 ℃及37 ℃培养2~4 d可见菌落生长，初类似于细菌的菌落，湿润、透明，颜色由乳白、奶油逐渐变成橘黄色。镜检呈圆形的酵母细胞，常带有厚壁，但在墨汁染色涂片下荚膜一般不如在直接镜检中见到的宽厚。无菌丝或子囊孢子，酵母细胞可见发芽。
4.隐球菌的生理生化实验：生理生化实验也是鉴定隐球菌的一个重要方面，现今多采用商品化鉴定系统：API-20C Aux，ID32C 和VITEK2系列。API-20C Aux为目前常用的酵母鉴定试剂，不需要仪器，可在72 h内鉴定新型隐
球菌。
二、隐球菌病的免疫学诊断（血清学试验）
临床上最常用的为隐球菌荚膜抗原的检测，其方法有乳胶凝集试验(latex agglutination test, LA)、酶联免疫分析法（enzyme immunoassay, EIA）及侧流免疫层析法(lateral flow immunoassay, LFA)等, 其中LFA因其简单、快速已成为目前国内临床上诊断隐球菌感染最常用的方法之一。
1. LA：可以检测血清、脑脊液、胸腔积液及肺泡灌洗液等体液标本中的隐球菌荚膜多糖抗原，其敏感性和特异性均高于墨汁染色和真菌培养，99%中枢神经系统隐球菌感染者为阳性，90%非中枢神经系统(肺、肾)隐球菌感染者为阳性。
类风湿因子阳性者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、结核性脑膜炎及系统性红斑狼疮患者均可能出现假阳性反应[17]。毛孢子菌属感染患者LA抗原滴度可达1∶1 000，其余假阳性反应滴度一般不超过1∶8。脑脊液标本中可出现由于高浓度的荚膜多糖抗原所导致的“前带现象”（假阴性），此时应对标本稀释后重新测定。
2. LFA[18]：又称“金标法”“胶体金免疫层析法”，其可用于定性、半定量检测血清、脑脊液、中段尿中隐球菌荚膜多糖抗原，操作简单、报告快速，研究结果显示检测血液标本敏感性可达100%，检测尿液标本的敏感性也可达70.7%~92.0%。
隐球菌荚膜多糖抗原阳性提示隐球菌感染，滴度的高低提示疾病的严重程度[19]。未经抗真菌治疗的患者脑脊液或血清阳性滴度达1∶4往往提示新型隐球菌感染，当大于1∶8时提示其病情在发展或病情活动；但在艾滋病或者严重免疫抑制的患者中，血清中抗原滴度与隐球菌感染的预后并无明显关联，但脑脊液中抗原滴度有助于判断HIV感染的隐球菌脑膜炎患者预后。值得注意的是，由于死亡的隐球菌菌体仍持续释放荚膜多糖抗原，而机体清除此类抗原相对较慢，即使在有效治疗数月后，患者体液多次真菌涂片及培养转阴后，体液的抗原检测仍可阳性，所以抗原检测是否转阴不能作为隐球菌病是否治愈的指标。
三、隐球菌的药敏试验
隐球菌的药敏试验主要采用美国临床和实验室标准协会（CLSI）M27-A3的方案，但CLSI目前尚没有制定抗真菌药对隐球菌的相关折点标准，现主要参照念珠菌的相关折点：氟康唑≥8~64 mg/L，伊曲康唑及伏立康唑≥1 mg/L；两性霉素B≥2 mg/L均判定为耐药[20]。
四、隐球菌病的组织病理学
组织病理学检查对隐球菌病的诊断具有重要意义，在病变组织中发现隐球菌成分是诊断的金标准，其基本病理变化早期呈弥漫性浸润渗出性病变，晚期形成肉芽肿，可以发现隐球菌的菌体及荚膜。常见的组织标本有肺组织、淋巴结、皮肤及消化道组织等。目前认为六胺银（GMS）法显示的新型隐球菌最为清晰，其他依次是过碘酸无色品红（PAS）法、阿尔辛蓝(AB)及苏木素伊红(HE)法。黏蛋白卡红法可更清晰地显示荚膜成分。
第二部分隐球菌性脑膜炎的临床表现
非HIV感染患者隐球菌性脑膜脑炎的临床表现多种多样。大部分患者呈慢性发病，在诊断前已有症状可长达数月，常见临床表现为亚急性或慢性脑膜脑炎的症状和体征；约50%的患者可见发热[21-22]，典型情况下，2~4周出现头痛、嗜睡、人格改变与记忆丧失。对于实体器官移植受体，约2.8%的患者可出现隐球菌感染[23-24]，从移植到疾病发作的中位时间为21个月；68%的患者发生于移植后1年以上。经证实，52%~61%的隐球菌感染患者有CNS受累和播散性感染[23-24]，伴新型隐球菌病的移植受体中约25%有真菌血症[23-26]。由于患者多有精神以及神经性损害的表现，且病理学也证实往往有脑实质损害，故称之为隐球菌性脑膜脑炎更为合适。临床主要表现包括发热（低热和中等度发热）、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）[27-28]。颅内压增高往往比较明显，头痛、恶心呕吐较剧烈；病情进展可能累及脑神经（动眼神经、外展神经、视神经等），出现脑神经麻痹(表现为听觉异常或失聪、复试或视力模糊、眼球外展受限等)和视乳头水肿，脑实质受累可出现运动、感觉障碍，脑功能障碍，癫痫发作和痴呆等临床表现。查体可有脑膜刺激征。CNS感染可同时伴发肺部或其他部位播散性感染，但大多数不伴有其他感染的临床表现。
与非HIV/AIDS的隐球菌性脑膜炎患者相比，HIV感染患者隐球菌性脑膜炎的临床症状无明显差异，但HIV患者症状持续时间较非HIV感染者长，且更不典型[29]。
第三部分隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗原则
由于隐球菌性脑膜炎的亚急性发作及非特异性表现，因此及时诊断可能会有困难。对于任何伴有发热、头痛以及CNS相关体征或症状的免疫功能受损患者，或表现出亚急性或慢性脑膜炎的免疫功能正常个体，均应考虑新型隐球菌性脑膜炎的可能。进一步行腰椎穿刺检查，若存在神经系统定位体征、视乳头水肿或精神状态受损的情况下，应行放射影像学检查。通过脑脊液培养、印度墨汁染色和/或隐球菌抗原检测来对脑脊液仔细评估应能明确诊断。
近年来对于包括免疫功能正常患者在内的非HIV/AIDS相关隐球菌性脑膜炎治疗仍存在一定的争议。IDSA在2010年重新修订的隐球菌病治疗指南中推荐参照HIV/AIDS相关隐球菌性脑膜炎的治疗方案，即诱导期首选两性霉素B（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）联合氟胞嘧啶(100 mg·kg-1·d-1)，疗程在4周以上，病情稳定后改用氟康唑治疗[2]。可是早在1979年和1987年，Bennett等[4]和Dismukes等[5]分别开展以低剂量两性霉素B（0.3 mg·kg-1·d-1）联合氟胞嘧啶治疗非AIDS 相关隐球菌性脑膜炎的前瞻性研究，结果显示治疗6 周的有效率分别可达66%和85%。在2001年开展的一项大规模多中心的回顾性研究中，绝大多数非HIV/AIDS隐球菌性脑膜炎患者采用低剂量两性霉素B(<0.7mg·kg-1·d-1)联合氟胞嘧啶治疗2周，继而氟康唑治疗10周以上，其有效率高达84%[6]。我们国内相关数据也表明，采用低剂量（0.5 mg·kg-1·d-1）与标准剂量（0.7 mg·kg-1·d-1）两性霉素B治疗，脑脊液隐球菌转阴率（78% 比87%, P= 0.28）、10周病死率（8% 比17%, P= 0.25）差异无统计学意义[30]；另一研究采用低剂量、长疗程（两性霉素B平均剂量0.5mg·kg-1·d-1，中位总量2 036 mg，中位疗程101 d）治疗，总有效率为74.2%，随访1年时的全因病死率为10.0%，且均为非隐球菌性脑膜炎相关性死亡[31]。由此可见，诱导期低剂量两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗方案，在非HIV/AIDS相关隐球菌性脑膜炎中可取得较好疗效，对于病情危重患者疗程适当延长（大于10周）可提高其疗效。因此，诱导期推荐首选低剂量两性霉素B（0.5～0.7 mg·kg-1·d-1）治疗非HIV/AIDS相关隐球菌性脑膜炎，具有较好的疗效和安全性。但由于两性霉素B的不良反应相对较多，尤其是肾毒性，且其不良反应与累计剂量相关，故宜密切监测血常规、肾功能、电解质。如果没有禁忌证，必须联合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1 分4次服用）治疗，也可以联合氟康唑治疗；而对于有肾功能不全等基础疾病或两性霉素B治疗失败患者，国内初步临床研究显示，低剂量氟康唑（400 mg/d）效果不佳，建议采用高剂量氟康唑（600~800 mg/d）治疗[32-33]；也可选用伊曲康唑（第1~2 天负荷剂量200 mg，12 h 1 次；第3 天起维持剂量200 mg/d静脉滴注）[34]，但对于肾功能不全患者（内生肌酐清除率<30 ml/min）不推荐使用静脉滴注；或选用伏立康唑静脉滴注（第1天负荷剂量每次6 mg/kg，12 h 1次；第2天起维持剂量每次4 mg/kg，12 h 1次），但肾功能不全患者（内生肌酐清除率<50 ml/min）也不推荐使用静脉滴注。此外，2016年德国血液病学会在中枢神经系统感染指南中建议[35]，血液系统疾病患者并发隐球菌性脑膜炎治疗首选两性霉素B脂质制剂，主要是考虑到两性霉素B在血液病患者应用的不良反应会更大，但国内临床研究显示低剂量两性霉素B也有较好耐受性[36]，故我们仍推荐首选两性霉素B治疗，并密切监测其不良反应。当诱导期治疗4周以上，且病情稳定后，可进入巩固期治疗，IDSA隐球菌病治疗指南（2000年版）推荐巩固期选用氟康唑（400 mg/d）[1]，2010年修订版推荐氟康唑（600~800 mg/d），并指出若肾功能正常患者，氟康唑剂量推荐800 mg/d，我们近年来非HIV/AIDS相关隐球菌性脑膜炎治疗经验也显示，高剂量氟康唑（600~800 mg/d）具有较好疗效，还可以联合氟胞嘧啶治疗；肾功能不全患者，氟康唑推荐剂量为400 mg/d。隐球菌性脑膜炎疗程较长，具体疗程判定宜个体化，结合患者临床症状、体征消失，脑脊液常规、生化恢复正常，脑脊液涂片、培养阴性，可考虑停药，此外，有免疫功能低下基础疾病患者、脑脊液隐球菌涂片持续阳性、隐球菌特异多糖荚膜抗原检测持续高滴度，以及颅脑磁共振成像（MRI）示脑实质有异常病灶者疗程均宜相应延长。疗程通常10周以上，长者可达1~2年甚至更长，后期可口服氟康唑治疗。隐球菌性脑膜炎抗真菌药物治疗方案见表1。
第四部分难治性和复发性隐球菌性脑膜炎的处理
目前对于难治性隐球菌性脑膜炎没有明确的定义，多指治疗后脑脊液培养持续阳性，临床症状和体征持续无改善，或者尽管抗真菌治疗患者仍因疾病进展而死亡[37-38]。2010年IDSA指南[3]对隐球菌性脑膜炎持续感染和复发做了大致定义：持续感染指在给予有效抗真菌药物及有效剂量抗真菌治疗4周后脑脊液培养持续阳性；感染复发是指经过治疗脑脊液培养已经转阴性，再次出现培养阳性，且感染的症状和体征在消失后又再次出现。根据这个定义，难治性隐球菌性脑膜炎和持续感染的概念相似。但也有许多文献把持续感染、复发以及HIV阳性患者治疗过程中出现免疫重建炎症综合征（IRIS）都归为难治性隐球菌性脑膜炎。
持续感染常见于初始治疗不足、氟康唑耐药、抗真菌药物不能穿透到感染部位（脑实质炎症、隐球菌瘤）；复发常见于氟康唑治疗中耐药性增高、抗真菌治疗依从性不好、新的CNS隐球菌感染（新的获得性感染、身体其他部位感染播散）。其中氟康唑耐药性问题引起了临床关注，诱导期单药使用低剂量氟康唑是氟康唑耐药性产生的最主要危险因素[39]，且易导致复发率增高[40]。对复发患者系列菌株的研究发现，其存在隐球菌微进化而改变其耐药表型及毒力[41]。
无论是持续感染还是复发患者，一旦诊断，均需立即重新开始更长时间（4~10周）的诱导治疗，推荐联合抗真菌治疗，且药物剂量需加大。联合治疗仍首选两性霉素B和氟胞嘧啶，在资源缺乏或两性霉素B不能耐受时，可选择高剂量氟康唑联合氟胞嘧啶[33]，氟康唑剂量800~1 200 mg/d。也有报道采用高剂量氟康唑、氟胞嘧啶和两性霉素B三药联用[42]。应测定持续感染和复发菌株的最小抑菌浓度（MIC），如果氟康唑MIC≥16 mg/L或氟胞嘧啶MIC≥32 mg/L，或者治疗过程出现MIC较前升高至少3个稀释度，需考虑更换其他药物治疗。有推荐新的三唑类药物与两性霉素B或氟胞嘧啶联合，如伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑[43]。鞘内或脑室内给予两性霉素B 脱氧胆酸盐（AmBd）并不作为常规推荐，但仍有文献报道[44-45]鞘内或脑室内注射两性霉素B联合静脉抗真菌疗效高于仅用静脉治疗，因此针对难治性病例，全身静脉抗真菌治疗失败时，鞘内或脑室内注射可用于补救治疗，但需注意避免并发症的发生[3]。
完成再次诱导治疗后，考虑使用高剂量氟康唑（800~1 200 mg/d）或伏立康唑（200~400 mg，2 次/d）或泊沙康唑（200 mg，4次/d或400 mg，2次/d）补救性巩固治疗10~12周。
对于难治性隐球菌性脑膜炎，在抗真菌治疗同时可考虑采用免疫调节辅助治疗，据报道重组干扰素γ（IFNγ）的辅助治疗可用于存在细胞免疫缺陷患者[38,46]。2010年IDSA指南[2]推荐体重≥50 kg的成年患者使用重组IFNγ 100 μg/m2（体重<50 kg时，给予50 μg/m2），每周3次，共10周。
第五部分隐球菌性脑膜炎颅内高压的处理
及时有效控制颅内高压是决定隐球菌性脑膜脑炎结局最为关键的因素之一[47-48]。升高的脑脊液压力水平通常与脑脊液内高真菌负荷有关[49]。若不及时处理,在该病确诊2～4周内病死率最高[4]。严重颅内高压可致剧烈头痛、频繁呕吐、视力改变、听力下降及其他颅神经损害症状甚至意识障碍或死亡。因此，及时有效控制颅内压，改善临床症状，为抗真菌治疗的成功赢得足够的时间，是减低早期病死率的关键。
腰椎穿刺术对诊治颅内感染极其重要，每次腰椎穿刺都应测定颅内压。颅内压增高者需要积极降压治疗。常用降颅压方法有药物降压、腰穿引流、腰大池置管引流、留置Ommaya囊（贮液囊）、侧脑室外引流、脑室-腹腔分流术等。
1. 药物降压：常用的降颅内压药物包括20％甘露醇、甘油果糖，其他还有呋塞米、高渗生理盐水等。
（1）甘露醇：临床最常用降颅内压药物。为高渗性溶质利尿脱水剂，主要是升高血液渗透压，使脑组织内的水分渗入血液被排出而减轻脑水肿、降低颅内压。但也需要注意低钾以及诱发或加重心力衰竭、肾功不全等不良反应。尤其治疗隐球菌性脑膜炎时需联合两性霉素B，会增加不良反应发生率。目前针对隐球菌性脑膜炎使用甘露醇多来源于临床实践经验。
（2）甘油果糖：较甘露醇而言较少引起肾脏不良反应。但起效慢，极少用于紧急降颅压，常与甘露醇交替使用。
（3）其他药物：可联合应用呋塞米、高渗生理盐水等降颅内压；可酌情给予地塞米松抗炎，有一定降颅内压作用。
2. 脑脊液引流降压：脱水药联合反复腰穿放液仍是国内目前治疗隐球菌性脑膜脑炎颅内压增高的常用方法。
（1）反复腰穿引流：如果脑脊液压力持续升高≥25cmH2O（1 cmHg=0.098 kPa）并出现头痛等颅内压增高症状，可以每天或隔日重复行腰椎穿刺术缓慢引流脑脊液，让脑脊液压力尽快减压50%或达正常压力，操作时需严格无菌操作，须注意使颅内压缓慢下降[50]。
（2）置管持续外引流：置管外引流术分为侧脑室引流及腰大池置管引流。如短期内频繁腰椎穿刺不能控制脑脊液压力者，可采用外引流术持续引流脑脊液，能在短时间内减轻患者脑膜刺激症状，减少脑疝形成风险，在一定程度上加强引流减少患者蛛网膜粘连，降低脑积水的发生率，明显改善预后。两种方法均需术前评价影像学及凝血情况以预防脑疝和出血的发生，严格无菌操作，加强护理，防治继发感染[ 50-52]。
（3）Ommaya囊植入引流[53-54]：对于隐球菌性脑膜炎难治性颅内压增高患者，Ommaya囊置于头皮下，与腰穿相比，操作更方便、安全，患者痛苦少且无脑疝发生。治疗中可方便、重复地抽取脑脊液以了解病情变化，监测疗效和脑室内药物浓度。与脑室外引流相比，Ommaya囊管可长时间甚至终身留置并可减少外源性感染几率，亦避免侧脑室分流术伴随的炎症扩散、引流管阻塞等缺陷。其常见的并发症有颅内出血、继发感染和脑室内给药相关不良反应等。
（4）脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）：在正规抗真菌治疗前提下，隐球菌性脑膜炎合并颅内压增高患者行VPS的手术适应证[55]须满足条件1加上条件2中至少1项。
条件1：全身炎症反应轻或无；且无继发颅内细菌感染（体温等生命体征平稳、血象基本正常、血与脑脊液细菌培养阴性）。
条件2：（1）难以控制的颅内高压，特别是压力>35cmH2O；（2）伴视力、听力及其他颅神经损害症状；（3）不能耐受脱水药物的副作用。
一般而言，当患者还不具备VPS条件时，可用腰大池置管引流、脑室外引流进行过渡性治疗[56]，一旦条件成熟，VPS对隐球菌性脑膜炎患者颅内高压的疗效是肯定的。
参考文献[略]
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