发热待查就够让人头疼了,这又来了一个水肿待查,没办法,谁让我科老师们心地善良呢😄,来了就收治吧,现有的化验阳性发现是:轻度的贫血、低蛋白,HGB 108g/L也还好吧,这位老大爷平时基本不吃肉蛋奶的,所以白蛋白(33g/L)这个水平也可以的,但其双手双足肿胀麻木应该还是有问题的,从哪里着手查呢,先回顾一下水肿的常见原因:
全身性:
1.心源性:常见原因为右心功能不全;特点是首先出现于身体下垂部分,并可随体位变化而改变;此外还有右心衰竭的其他表现,如颈静脉怒张、肝大、静脉压升高,严重时可出现胸腹水...... 该患者看起来一般情况较好,无心悸、胸闷等表现,心电图、心脏彩超均正常,不支持。
2.肾性:常见原因有各型肾炎和肾病;特点是早期的晨起眼睑及颜面水肿,以后发展为全身水肿;常伴有尿改变、高血压、肾功能损害等表现。患者水肿特点不符合,无高血压史,2017.5月尿常规“潜血2 、蛋白质1 ”,近期尿常规“潜血2 、蛋白质—”,双肾彩超无异常,感觉不十分符合但也不能排除。
3.肝源性:常见原因有肝硬化失代偿期;特征为水肿发生较缓慢,常出现于踝部,以后逐渐向上蔓延,而头、面部及上肢常无水肿;肝硬化失代偿期时,最突出的表现为腹水。他的肝功能里除了白蛋白偏低,余均正常,肝脏彩超也正常,我们是以看肝病起家的,肝源性水肿天天在看,还真是没见过这样的。
4.营养不良性:见于慢性消耗性疾病,长期营养缺乏、胃肠吸收功能不良、重度烧伤等所致的低蛋白血症;特点:水肿发生前常有消瘦、体重减轻等;水肿从下肢开始逐渐蔓延全身。这位老大爷确以素食为主,但看起来营养状况还好,现有的检查也没发现有慢性消耗性疾病。
5.其他:粘液性水肿:常在眼睑、颜面及下肢出现,为非指凹性水肿,见于甲状腺功能减退症;经前期紧张综合征:特点为月经前1-2周出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,可伴乳房胀痛、盆腔沉重感;药物性水肿:见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、甘草制剂等,停药可消退;特发性水肿:常出现在身体下垂部位,站立过久或行走过多后出现,多见于女性。 其曾两次化验甲状腺功能均正常;也无相关药物服用史。
局部性:
1.局部静脉回流受阻:上腔静脉阻塞综合征:上腔静脉由于受到纵膈肿块、肿大淋巴结等压迫时,引起局部水肿,特征为头面部、颈部、两上肢及上胸部水肿,常伴有颈静脉怒张;下腔静脉阻塞综合征:下腔静脉由于腹腔内肿块压迫时,引起局部水肿,特征为下肢、阴部水肿明显,常伴有腹壁及下肢静脉曲张或腹水;其他尚可有肢体静脉血栓形成、下肢静脉曲张等引起局部水肿。该患者曾行胸部CT、腹部彩超、双下肢血管彩超,未发现有上述因素。
2.淋巴回流受阻:如丝虫病,临床表现为双下肢象皮肿,患部皮肤粗糙、增厚,皮下组织也增厚。大爷的双腿没有这样的改变。
3.血管神经性:为变态反应性疾病,多有对某些药物或食物过敏史;特征为突发,水肿部位的皮肤呈苍白或蜡样光泽,硬而有弹性,无疼痛;多发生于面、口唇或舌部。临床表现不符合。
经上分析,双手与双足,这两个部位离的有点远,一定是一个全身性的因素,依靠有限的临床经验,不是心肝肾这某个脏器的问题,自身免疫性的?哪个结缔组织病会以水肿起病呢?常见病的不典型表现?类风湿性关节炎?血管炎?想查明白,检查还要有的放矢尽量做到少而精(我科我组的一贯作风),真是挺费脑细胞的,那就先查“血沉、CRP、免疫球蛋白、类风湿因子、抗CCP抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、ANCA、ANCA谱”这些,之前有一次尿常规曾发现尿蛋白1 ,再留取个24小时尿蛋白。