导语：
大师讲经典私塾班 班委会成立了。班长皮定宇，副班长王京良，学习委员焦琦，纪律委员李雪萍。
班长皮定宇医师神速执行，班委成立第二天就在大师讲经典私塾班分享自己的临床经验，这让我想起当初私塾班创立的初心:传承经典，弘扬中医。
我们每个人，每天都在转变。环境，圈子给我们提供了很多机遇，让我们发展的越来越好，我们的时间也越来越少，但这并没影响我们的学习，因为，就算再怎样改变，也改变不了我们那颗执着的心：心系中医，造福患者。
皮定宇医师正是这样。
图*皮定宇医师与师父国医大师张大宁教授
半夏泻心汤治疗脾胃病体会
脾胃病的定义
脾胃病是中医学关于人体消化系统疾病的统称。脾胃在人体占有非常重要的地位。
如“脾胃为后天之本，气血生化之源。”；“调理脾胃者，医中之王道也；节戒饮食者，祛病之良方也。”
发展历程
1·起源于《黄帝内经》：从生理、病理、症候及治疗原则与养生均有详细的论述。为脾胃学说的发展奠定了基础。
2·弘扬于医圣张仲景：汉代张仲景在《伤寒杂病论》中从六经的角度及病脉证治等方面系统的论述了脾胃病的理法方药与传变规律。开启了辨证论治的典范。
3·发展于金元李东垣：李东垣所著《脾胃论》是我国中医史上第一部脾胃病的专著。该书系统的阐发了脾胃学说的理论及应用，标志着脾胃学说自成体系。并提出“内伤脾胃，百病由生”之理。和“甘温除大热”、“益气升阳”等治疗大法。
4·完善于明清：明清时期各医家对脾胃学说进行了补充和完善，如叶天士补充了《脾胃论》详于脾而略于胃的不足，提出“胃为阳明之土，非阴柔不可协和”，并主张滋养胃阴为法，填补了脾胃学说的空缺。
脾胃病的特点
脾胃病主要病变部位在胃肠道；从饮食入口，经食道→胃脘→肠道→排出这一过程的功能障碍。
病理表现：恶心、呕吐、胃痛、胃胀、大便异常等。
病因
1·饮食所伤:肥甘厚味、恣食生冷，损伤脾胃运化功能。《黄帝内经·素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。
2·情志内伤：七情致病，内伤五脏，生克传变，均可影响脾胃。《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
3·六淫侵袭：风寒暑湿燥火均内伤脏腑，引起脏腑功能失常，最后累及脾胃。
病机
上述原因均可导致脾胃气机阻滞、升降失司、寒热失衡，进而产生痰湿、食积、火郁、淤血等病理产物，并成为新的致病因素，继而形成恶性循环，最终累及他脏。所以脾胃气机升降失司，寒热失衡是脾胃病的核心病机。
医案1
谭某 男 21岁
2016年5月17日初诊
主诉：胃胀2天。
现病史：2天前因饮食不洁导致胃胀、恶心欲吐、纳差、肠鸣、大便不爽，小便黄，舌尖红苔黄腻，脉弦滑。
辩证分析：胃胀、恶心欲吐是胃失和降；纳差、肠鸣是脾失健运，大便不爽是肠道有湿热；舌红苔黄腻，脉弦滑亦为湿热中阻，脾虚胃热。
病机：脾胃不和 湿热积滞
诊断： 心下痞
西医诊断：急性胃肠炎
治疗：寒热并调 和中消痞
方药：半夏泻心汤。
处方：半夏泻心汤加味
半夏 黄连 黄芩 生姜 太子参 陈皮 炙甘草各1包 （免煎颗粒）
6剂，日2剂分上、下午趁温频服，禁食生冷辛燥之品。
二诊 2016年5月20日
6剂药3天服完，腹胀消，偶有肠鸣，大便稍溏，小便微黄，再进3剂，日1剂，回访病愈。
医案2
王某 男 72岁
2017年2月13日初诊
主诉：胃胀伴有胃灼热3年。
现病史:乏力、失眠多梦、口干喜饮、纳差、反酸、大便不成形、腰酸痛、下肢水肿，舌质暗红舌体略胖、苔黄腻、舌下静脉迂曲，双脉弦滑略数。
既往史：高血压 心衰 胃溃疡 腰椎病。
辨证分析：
患者病位在心下胃腕，胃胀者痞也；口干、反酸、胃灼热提示胆胃郁热；乏力、纳差、大便不成形为脾虚之症；失眠多梦是心火独亢于上；下肢水肿乃心火不能下暖肾水，气化不利而成；舌质暗红苔黄腻乃是湿热内蕴；脉弦滑数乃痰火互结也。四诊合参可知此病是中焦枢机不利，升降失司，寒热错杂，水火不济所致。
病机：胃热脾寒、升降失司、水火不济。
诊断：心下痞（胃热脾寒）
西医诊断：1·胃溃疡 2·心衰
治法：本病治疗分三步
1·和中降逆 化痰消痞 。
2·养心健脾 益肾利水。
3· 健脾化痰固精。
处方：半夏泻心汤加味
半夏 黄连 黄芩 生姜 西洋参 浙贝 海螵蛸 车前子 丹参 大枣 炙甘草各1包。
15剂 分二次温服。
医嘱：
1·清淡饮食，
2·心情舒畅，
3·早睡早起，
4·适当锻炼，
5·坚持疗程管理6个月。
二诊：2017年2月28日
服前药胃胀已愈五六，偶有灼热、反酸，余症亦有好转，守方加
红景天、三七各1包、玉米须3包。
15剂，医嘱同前。
三诊：2017·3·15
胃胀向愈，灼热反酸消失，纳增，大便正常，睡眠亦有好转，此
乃脾升胃降、心肾欲交之佳兆。现以稍乏力，失眠，下肢水肿为
主，治疗以养心健脾、益肾利水为法。
处方：天王补心丹加减:（元代·危亦林《医世得效方》）
西洋参 生地 麦冬 五味子 胡黄连 炒酸枣仁 白术 法半夏 茯苓 陈皮 三七 红景天 肉桂各1包 车前子2包 玉米须3包。
30剂，医嘱同前。
从此我们可以看出半夏泻心汤治疗脾胃病的神奇疗效，半夏泻心汤寒温并用，斡旋气机，调理中焦，已达脾升胃降，心肾相交的目的。
是临床治疗脾胃病最常用的方剂之一，现在我们共同学习半夏泻心汤。
半夏泻心汤来源
半夏泻心汤来源于医圣张仲景《伤寒论》、《金匮要略》：
1·《伤寒论》“辩太阳病脉证病治下第七”149条。
2·《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治第十七”。
1·半夏泻心汤证
《伤寒论》149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。
《金匮要略》第十七篇：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
这2条讲柴胡证误下后的三种转归及半夏泻心汤证的成因与证治。
病因：
伤寒五六日，呕而发热，是邪入少阳，误下后，可出现三种转归：
1·柴胡证仍在未生他疾，复与柴胡汤，得战汗而解。
2·误下后邪热内陷，与水饮互结形成心下满而硬痛的大结胸证。
3·误下后损伤脾胃之气，邪气乘机内陷，致寒热错杂于中，升降失常，气机痞塞，形成心下痞。
半夏泻心汤所治之痞，是小柴胡汤误下，违反了少阳“三禁”（禁汗、禁下、禁吐），少阳邪热乘虚入里，损伤心下脾胃，邪热犯胃，下伤中阳。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢机，中气虚弱，寒热错杂，导致脾胃运化呆滞，湿浊内生，阻滞气机，故心下痞满；脾主升清，胃主和降，升降失常，浊阴不降则呕吐，清阳不升则肠鸣下利。
病机：
寒热错杂，中焦痞塞。（胃热脾寒）
病位：
整个胃肠道。
主症:
心下痞，但满而不痛，呕而肠鸣。
方证要点：
干呕，心下痞满，肠鸣下利(上呕、中痞、下利的呕痞利综合征)舌苔厚腻而微黄，脉弦滑。
体质要求：
多见于体质较好的中青年男子，其唇舌红，多伴有睡眠障碍及腹泻倾向。舌苔多见黄腻。
治法：
和中降逆 化痰消痞。
方用：
半夏泻心汤。
半夏泻心汤方：
半夏半升(洗) 黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两 黄连一两 大枣十二枚(擘)
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
方歌：
半夏泻心芩连姜，人参草枣合成方，
心下痞满兼呕吐，去渣重煎调胃肠。
方解：
·本方是由小柴胡汤化裁而来，不往来寒热，是无半表证，即去柴胡易以黄连；中阳不运故生姜易干姜。
方中半夏辛温为君，化痰和胃、降逆消痞；
干姜辛开，辛温祛寒 、和胃止呕；二药合用温中散寒除痞。
黄连、黄芩苦降，泄热降逆、清肠燥湿。
人参、大枣、炙甘草甘温补脾和中气、生津液，即可防芩、连之苦寒，又可制约姜、夏之辛热伤阴。
半夏、干姜、黄连、黄芩四味是本方核心药，共凑辛开苦降之功。
全方的组方特点：
辛开、苦降、甘调。
《神农本草经》云：
半夏：味辛，平。治伤寒寒热，心下坚，下气、喉咽肿痛、头眩、胸胀、咳逆、肠鸣、止汗。
黄连：味苦，寒。治热气、目痛、眦伤气出，明目，肠辟，腹痛，下痢，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄芩：味苦，平。治诸热、黄疸、肠癖泄痢、逐水、下血闭、恶疮、疽蚀、火疡。
干姜：味辛，温。治胸满、咳逆上气、温中、止血、出汗、逐风湿痹、肠癖下利。
人参：味甘，微寒。补五脏，益精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智。久服轻身延年。
大枣：味甘，平。主心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少精，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长季。
甘草：味甘，平。治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮尰（zhong），解毒。久服轻身延年。
禁忌：
1·本方治疗虚实互结证。若因气滞或食积而致的心下痞满，则不宜使用。
2·湿热蕴结中焦，呕而痞满，但中气不虚者，须去人参、甘草、大枣、干姜，加枳实、生姜下气消痞止呕。
半夏泻心汤变方：
减干姜二两加四两生姜即生姜泻心汤:功能宣散水气消痞，治胃痞、干噫食臭、肠鸣下利的胃虚水热痞。
加炙甘草至四两即甘草泻心汤:功能补中和胃消痞，治胃痞、下利、干呕、心烦的胃虚湿热痞利证。
减黄芩、黄连增旋复花、代赭石即旋覆代赭汤:功能和胃降逆、化痰消痞，治嗳气属胃虚浊气上逆的痰气痞。
半夏泻心汤若去黄芩加桂枝即黄连汤:功能清上温下、和胃降逆，主治上热下寒、气机不调之呕吐、腹痛等。
半夏泻心汤与桂枝人参汤：
都可以治疗下利、心下痞。半夏泻心汤证为中虚而寒热错杂，有口苦、苔黄等内热之症状；桂枝人参汤证系脾胃虚寒，或兼表寒，绝无口苦、苔黄等上热症象。
半夏泻心汤与小陷胸汤：
都可以治疗心下痞满。半夏泻心汤证为中虚而寒热错杂，临床以痞、吐、利为主症；小陷胸汤以痰热互结于心下，临床以胸膈满闷、心烦、按之心下痛为主症。
半夏泻心汤与五苓散：
都可以治疗心下痞。半夏泻心汤证是寒热错杂之痞，而五苓散所治之痞为气化不利，心下宿水而成。
清代·汪昂《医方集解》 苦先入心，泻心者，必以苦，故以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也；辛走气，散痞者必以辛，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也；欲通上下交阴阳者，必和其中，故以人参、甘草、大枣为使，以补脾而和中。
清·张锡驹在《伤寒直解》中云：“痞者，否也。
天气下降，地气上升，上下交，水火济谓之泰；
天气不降，地气不升，上下不交，水火不济谓之痞。
故用半夏以启一阴之气；
黄芩、黄连助天气而下降，引水液以上升；
干姜、人参、甘草、大枣助地气之上升，导火热而下降，交通天地，升降水火，以之治痞，谁曰不宜。”
天地相交、阴阳相交，自然界才会有云雨，从而使万物生生不息，人体才能维持正常的生理，
正所谓：“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”
亦如《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地，天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。”
人体发病大多缘于内在阴阳失调、气机紊乱，故恢复阴阳平衡，是中医的治疗理念。
因此，从阴阳升降角度去认识痞证，解析半夏泻心汤，更符合中医的思维方式。
总结：
半夏泻心汤辛开、苦降、甘调，共成泄热补虚、升清降浊、散结消痞之功，开治疗脾胃病之一大法门。
现代临床广泛用于治疗急慢性胃炎、顽固性呕吐、慢性结肠炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、痢疾、口腔溃疡、失眠等。
凡是见到心下痞满、恶心呕吐、肠鸣便溏、苔薄白或淡黄、脉弦或弦滑者，病机属于寒热错杂、胃热脾寒皆可以半夏泻心汤为基本方加减治疗。
PS：本文节选自国医大师张大宁教授弟子皮定宇老师在大师讲经典私塾班授课内容。
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