胫骨平台骨折的治疗——理念及临床应用》新书将于2022年春节前后正式面世，届时大家将可以在公开的平台上购入。本文节选自书中部分章节。
标准的理念和技术可以应对多数的损伤，但对于一些术中的难点问题，常规的技术常难以达成目标，这时就需要一些特殊策略和变通，本节将围绕这些难点介绍目前的比较成熟处理方法和心得。
后内侧骨块多为较完整的大骨块，术中重建后可作为后续复位的参考，但在屈膝内翻型损伤中，该骨块常随股骨髁向内侧脱位（图 1），复位时阻力很大，容易出现复位不良会造成膝关节的长期脱位和内翻畸形。
图 1 屈膝内翻型损伤的后内侧骨块常与股骨髁呈对合关系，共同向内向后脱位
显露后内侧骨块的入路和体位要根据其位置来选择，因为垂直于骨折面的固定最为牢固，这一位置常与骨折块尖端的位置重合，这就决定了手术的入路。仰卧位足以处理后内侧的绝大多数骨块，显露时屈膝以放松软组织，复位时则牵引配合伸膝和外翻，逆损伤机制复位该骨块。若要同时处理盲区内的后外侧胫骨平台骨折或后交叉韧带止点撕脱时，可以考虑俯卧位或者漂浮位，后者是一种半俯卧位，后内侧的显露间隙与俯卧位相同。
后内侧复合体中的结构需要区别对待，其中，内侧副韧带浅层（superficial medial collateral ligament, sMCL）可以锐性剥离，而内侧副韧带深层（deep medial collateral ligament, dMCL）则尽量不做剥离，若剥离则务必修补；半腱肌可切断后修补；半膜肌有五个爪，是后内侧复合体的重要组成部分，尽量不要剥离，否则会影响膝关节的旋转稳定性；后斜韧带与后内侧关节囊也要尽量避免剥离，若已有损伤或不得已剥离，建议在伸膝位下修补，并在术后佩戴可屈性支具防止出现不稳。忌屈膝位下修补，容易引起伸膝不全而影响功能，
图 2 仰卧位时，后内侧软组织通过 Hohmann 拉钩向后压(a)，可在后内侧嵴放置钢板；漂浮位/俯卧位时，后内侧软组织可以利用 Hohmann 拉钩往前方压(b)，避免切断，此体位下可屈膝显露前内侧(c)
鹅足可以锐性剥离。内侧的关节面塌陷和粉碎较少，半月板的急性损伤也较外侧少，术中常无需打开内侧关节，内侧骨块尖端与骨干对合时，上方的关节面的平整同时也会恢复，这一点区别于 Frosch 彻底显露并直视的思路。近年来由于 MRI 在术前应用越来越多，在明确半月板损伤时可以打开内侧关节进行修补，打开后需要仔细重建板胫韧带，而后缝合关节囊。
后内侧骨块的复位阻力大，仅凭常规的克氏针和点式复位钳技术有时很难成功（图 3），复位需在正确体位下，借助足够的牵引力量，利用后内侧欠预弯的支撑钢板来复位。
图 3 点式复位钳技术复位后内侧骨块时常需结合其他技术方可达成复位(a~b)，本例中在屈膝时在前内侧骨块实施了截骨式复位（c），并用撑开钳维持复位（d）
由于此类型的后内侧骨块由屈曲内翻暴力引起，因此复位时需保持伸直和外翻。助手应在床尾，利用自身体重持续牵引。尽管麻醉肌松药会增加术后的复苏时间，但遇到膝后肌肉发达而复位困难的患者，最好可用足量的肌松药来放松肌肉以利于复位。后内侧骨块复位要有耐心，持续牵引下，逐渐复位。
后内侧若采用诸如干骺端钢板或其他直钢板，应注意一般仅需预弯 5-10°，不可预弯至完全贴附骨面，完全贴服的钢板无法使骨块复位。另外须注意钛制钢板切忌来回弯折，会明显影响其强度。后内侧的解剖型钢板本身的形状即是欠预弯设计，应用起来比较方便，在应用前不可随意预弯。应用支撑钢板复位时，一般在后内侧骨块远端用 1 枚皮质骨螺钉实施复位，对于复位阻力较大的患者，可再应用 2 枚皮质骨螺钉来帮助复位。复位完成后打入锁定螺钉。
图 4 利用预弯后的干骺端钢板支撑后内侧嵴，预弯程度不可完全贴附骨面
内侧平台的骨块若同时累及前内和后内侧（一整块或多块），复位时还需要注意恢复后倾角。张力侧复位相对容易，一般应先行复位，再利用支点钢板（supporting plate）予以固定，将其作为后续压力侧骨块复位的杠杆支点，再在压力侧利用钢板来支撑复位，同时通过支撑钢板（buttress plate）来调整后倾角。
支点钢板可以选择强度相对较弱的钢板，例如 3.5mm 的干骺端钢板，但要注意支点钢板需与后内侧正常解剖形状完全贴附，不要预弯不足。另外，不必拘泥于张力侧先行复位的顺序，因为偶尔会需要张力侧和压力侧协同复位来达到最佳效果。
图 5 过伸内翻型损伤中，平台后倾角的控制。左图和右图均使用了干骺端钢板来重建后方支点。
过伸型边缘骨折位于胫骨平台的前方，累及一侧胫骨平台时选择前内或前外侧入路。双侧胫骨平台受累时，常见的入路选择为：前正中入路做两侧剥离，或是前内侧结合前外侧入路。
前正中入路适合处理过伸内翻型为主的损伤，如果涉及到前外侧区域，在该入路下需要过胫骨结节进行潜行剥离，从而增加切口并发症的风险。如果选择前内侧结合前外侧入路，优点是涉及前外侧时无需剥离胫骨结节，切口相关并发症的风险较小，其缺点是手术操作稍显繁琐，且需要注意两个切口间的皮桥距离。
胫骨前缘受压力后会有干骺端的骨质压缩，常合并胫骨前缘粉碎，复位时需利用截骨，把近端压缩的骨质、粉碎骨块以及截上来的额外干骺端骨质作为一个整体，在屈膝下（逆损伤机制）抬高，恢复正常的后倾，经验性的抬高目标为：直到碰到股骨髁。由于骨折时和术中抬高时造成的骨质压缩，复位后干骺端的骨缺损常比想象中的要大，可以采用结构性植骨填充，一般采用大块的同种异体骨。
后方张力侧支点若发生骨折，使得前方抬高没有支点时，需先恢复后方支点再抬高前方骨块。
图 6 过伸型骨折的复位技巧
目前尚无专用于过伸型骨折的内固定物，一般选用带有横臂的 T 型钢板来固定，例如 3.5mm 桡骨远端 T 型钢板或 Pilon 钢板，既可以在关节面下方打入多枚排钉，又足可支撑复位后的骨折。TomoFix 钢板解剖形状适合放置在前内侧，但其近端螺钉较粗，不适合固定近端骨量太少的患者，而且钢板比较厚，对软组织压力较大，应用使要充分注意。边缘钢板（rim plate）虽然可以在关节下方打入多枚排钉，但其缺乏支撑作用，不宜单独应用。髌韧带下的骨折一般选用较小的钢板以减少髌腱摩擦，“L”型或斜 T 型小钢板比较适合。
图 7 除图 5 中的固定方式，还可以使用桡骨远端的 T 型钢板来实施固定
胫骨结节骨折通常采用多枚交叉螺钉进行固定，总体方向为前后向并往内偏，注意不可偏外，以免损伤后方血管。钻孔时务必屈膝，保持后方软组织松弛，钻头不可打得太深。一般选用两枚 3.5mm 螺钉即可达成可靠固定，也可酌情增加。如果后壁破损，则贴着前内侧壁固定。在无法运用螺钉的情况下，也可以考虑应用 2.7mm 的小钢板。
图 8 两枚 3.5mm 普通螺钉经胫骨结节吃住后内侧皮质
腓骨头骨折固定前需先显露腓总神经，显露位置一般选择在股二头肌的后缘、膝关节的上缘水平，在腓骨颈的近端找到神经。不要试图在腓骨颈上显露腓总神经，此处腓总神经虽然浅表，但紧贴腓骨颈，移动性差，容易损伤。要在其近端，股二头肌的后缘寻找，腓总神经在此处比较松弛，解剖比较固定。
图 9 在股二头肌后缘显露游离腓总神经
单纯的腘腓韧带撕脱骨折，不一定要显露腓总神经，腓骨头前外侧切口即可直接显露固定。
腓骨头的固定方式一般可以选择张力带或者螺钉，但是单独应用张力带或螺钉时容易松脱，一般都要结合铆钉或骨钻孔缝合。
图 10 腓骨头的张力带螺钉固定
图 11 腓骨头撕脱的锚钉缝合固定
单纯的腘腓韧带撕脱骨折，不一定要显露腓总神经，腓骨头前外侧切口即可直接显露固定。
腓骨头的固定方式一般可以选择张力带或者螺钉，但是单独应用张力带或螺钉时容易松脱，一般都要结合铆钉或骨钻孔缝合。
本书的整体风格偏向于一本技术手册，是 KTSG 诸位专家多年来思考与感悟的总结，具有较强的个人风格。内容的编排完全依照临床的诊治路径，分为理念讲解及实战病例部分，注重以实战带理论。包含海量图片及视频，读之似亲临现场。
联系客服
