欧医声精彩回顾：综述分析——椎体成形术治疗疼痛性骨质疏松椎体骨折的临床疗效

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背景

疼痛性骨质疏松椎体骨折(VF)患者通常的保守治疗包括药物镇痛，卧床休息和使用脊柱支具等。但是，部分VF会导致持续性疼痛和长期卧床，进而引起骨量流失、肌肉萎缩、肺炎、泌尿系统感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症。在这种背景下，一些研究表明椎体成形术具有治疗VF的优势，但也有研究提示其无效。近期《RMD Open》(IF:5.117)杂志就此话题发表了一篇关于椎体成形术适应症和临床疗效的综述，下面和大家介绍一下这篇文章。

(摘自:Vertebroplasty for osteoporotic vertebral fracture. RMD Open. 2021;7(2):e001655.)

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重点信息

●椎体骨折可能导致持续性疼痛及长期卧床

●药物镇痛和支具固定不能完全缓解疼痛

●研究表明，椎体成形术对顽固性疼痛患者有效

●所有OVCF患者都必须及时启动抗骨质疏松治疗

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研究现状

椎体骨折(VF)，作为骨质疏松症的严重表现形式，与多种并发症有关。VF会导致身高下降和伴有矢状面失衡的脊柱变形，这些是引起慢性疼痛、呼吸功能降低、跌倒风险增加和长期生活质量下降的原因。老年人VF会导致急性疼痛，进而引发长期的卧床及功能障碍，并增加肺部感染风险和死亡风险，增加程度与VF的次数及严重VF引起的胸部后凸畸形程度有关。

为了减少剧烈疼痛以及避免长期卧床，椎体成形术在20世纪90年代被提出，随后发表了大量关于椎体成形术镇痛效果的研究文章，使该手术被广泛采用。但是，自2009年以来，四项随机对照研究中有三项结果表明，与假手术组相比，椎体成形术组未能获得更好的镇痛效应和功能改善。因此，美国骨矿盐研究学会(ASBMR)在2019年对该手术是否继续应用发表了部分否定意见，椎体成形术应用数量也有所减少。

目前对于疼痛性骨质疏松VF患者的医疗策略还未明确统一，各个医疗中心采用不同的处理方法，这些不同的方法存在着不确定性，VF作为临床常见疾病仍有未被满足的医疗需求。从临床终点来看，VF的治疗目标为缓解疼痛和保持力学稳定性。因此，作者在相关临床研究基础上重新考量了椎体成形术，并评估了这种治疗潜在适应症的不同论点。 

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椎体成形术

该手术由医生在手术室或介入放射室进行。患者处于俯卧位，局部麻醉后，在影像学引导下穿刺，通过椎弓根或椎弓根旁入路方式（单侧或双侧）向后接近椎骨，在透视下进行骨水泥灌注，持续监测注射物的膨胀情况。在同一次手术中，可以治疗多个椎骨，当治疗两个以上椎骨时，通常需要全身麻醉。 

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主要目的: 缓解疼痛

一些VF会导致严重的致残性脊柱疼痛，且这种疼痛不会自发缓解。事实上，慢性疼痛可能与骨骼事件有关（骨折的椎体变形增加、伴随的相邻或非相邻椎体骨折、骨折不愈合），但也可能与非骨骼事件有关（与椎间盘、韧带、小关节有关，甚至与稳定障碍引起的肌肉疼痛等有关）。要正确使用椎体成形术，必须对疼痛原因进行全面仔细的分析。

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开放性、随机分组研究

对椎体成形术与保守治疗的疼痛缓解效果进行对比的研究表明，椎体成形术在1个月至最多6个月内的疼痛缓解效果更优。保守治疗组疼痛缓解比椎体成形术治疗组更慢且缓解的程度更小。当基于骨折不愈合的影像结果（即MRI显示椎体骨水肿）进行该手术时，临床数据表明有长期缓解疼痛的益处。因此，开展椎体成形术前需完善MRI影像学检查，存在持续性水肿或含有气体或液体的线性体内腔表明骨折不愈合（即骨折未痊愈）（图1）。

图1 一名78岁患者T11骨质疏松性骨折：侧位片(A)和MRI(B，C)。

(B)为在MRI上T2加权；(C)为在MRI上T1加权，液性区域（箭头）对应于未愈合的椎体骨折。

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双盲、随机分组研究

表1总结了四项采用假手术为对照的双盲研究结果。仅VAPOUR研究提示椎体成形术效果更优，而其他三项研究表明椎体成形术与对照组相比没有显著优势。

涉及多项导致结论存在差异的因素：

1.各研究中患者的入组数量有差异；

2.纳入标准不同，一些研究中没有进行MRI对急性VF疼痛进行诊断，提示研究中部分患者的疼痛可能存在其他因素；

3.骨折后开展手术的时间不同，VAPOUR和VERTOS IV研究纳入近期骨折患者，其他两项研究中，患者疼痛可能已持续1年；

4.各研究的平均骨水泥注射量也不相同，从2.8±1.2ml至7.5±2.8ml不等；

5.研究中对照组假手术的处理方式，即手术麻醉方法也都不相同。

表1 双盲随机研究的数据

NA，不适用；VAS，视觉模拟量表

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新发骨折风险

骨质疏松性VF会导致“瀑布效应”（即短时间内超过三次VF），大约20%患有骨质疏松性VF且未经治疗的绝经后女性，1年内会新发VF。大多数椎体成形术相关研究中，尚不清楚患者是否接受了规范的抗骨质疏松治疗。骨质疏松性VF会沿脊柱随机发生，椎体畸形会改变局部力学状态，进而改变相邻椎体的受力情况。新发VF的决定因素有年龄、糖皮质激素治疗史、低VD水平和低骨密度。

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成本-效益

现有椎体成形术的成本效益研究结果并不一致。其中大多数研究是与脊柱后凸成形术而非与标准药物治疗进行对比。基于Markov模型，椎体成形术在短期内比保守药物治疗更昂贵；但在美国医保支付体系下，椎体成形术更具有成本效益。

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次要目的：保持力学稳定性

VF导致的慢性疼痛还应综合考虑脊柱矢状位平衡，及排列错位情况下的代偿机制。胸椎后凸增加是急性VF的一个重要独立危险因素。因此，通常认为需要进行局部治疗来预防椎体静态和脊柱矢状位平衡的损害（图2）。骨质疏松性VF会导致脊柱矢状面失衡和矢状面失代偿，骨折的数量和严重程度会使情况进一步恶化。

图2 一名68岁患者胸腰椎交界处骨质疏松性骨折。

侧位CT扫描图像显示由三处骨折导致的局部过度后凸(45°)。

T11内的气体提示骨折未愈合。

脊柱矢状面平衡状态会影响VF的症状严重程度、预后效果及新发VF风险。更大的矢状轴线（用于确定全脊柱X线上的矢状面整体平衡性）被认为是骨质疏松性VF延迟愈合的危险因素。脊柱排列错位可能会增加骨折部位的负荷，并妨碍骨折愈合。在一项对79名患者（平均年龄73岁）进行的横断面研究中，具有最佳脊柱-骨盆参数和矢状面排列的患者更有可能对VF的药物治疗（而不是手术）有应答。

这些结果表明，对矢状轴、骨盆投射角和骨盆倾斜度等参数的评估有助于预测长期结局，从而判断最可能具有代偿机制的患者。目前还没有使用这些参数作为椎体成形术临床获益的预测标准。但提示，应将脊柱矢状面平衡和骨折椎体高度损失作为影响椎体成形术结局的参数进行评估，以指导急性VF患者选择接受椎体增强术或药物治疗。

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潜在目的：降低死亡率

本荟萃分析包含的研究存在高度异质性(I2 = 88%)。这些观察性研究很可能受到适应症的混杂影响。因此，到目前为止，椎体成形术对骨质疏松性VF患者死亡率的影响尚无确切结论。

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结论

患有疼痛性骨质疏松VF的患者，我们的治疗目标不仅是缓解疼痛，还应包括预防骨折导致的短期和长期并发症。临床疼痛性骨质疏松VF患者的治疗包括药物镇痛，卧床休息和使用脊柱支具。此外必须鉴别诊断是否存在继发性骨质疏松症，并尽快开始规范化抗骨质疏松治疗，降低再发骨折风险。

适应症包括：

1.近期发生疼痛性VF（MRI确定有椎体骨水肿）、需要卧床休息并住院治疗、接受适量药物镇痛治疗后效果不佳的虚弱患者，在仔细评估疼痛的原因、病人的虚弱程度以及患者的全面信息后，考虑椎体成形术。

2.评估基线力学状态（局部后凸角、矢状轴、骨盆投射角）对椎体成形术效果的影响，尤其是胸腰椎交界处出现的疼痛性骨折，要预防椎体高度进一步损失以及后续矢状面排列错位等内在风险。

参考文献

[1] Roux C, Cortet B, V Bousson, et al. Vertebroplasty for osteoporotic vertebral fracture[J]. RMD Open, 2021, 7(2): e001655.

编辑：杨媛  审核：汤才华、高思妍

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