医生，​60 岁「老人」股骨颈骨折，不换关节行不行？

不说废话，直接上图 ！！！

图源：《坎贝尔骨科学》

上图是一个股骨颈骨折内固定术后「骨坏死」的影像图片。股骨颈骨折的手术治疗方式有两种：内固定和关节置换。「骨坏死」是内固定必须直面的问题，一旦出现骨坏死，二次手术在所难免。

图源：《坎贝尔骨科学》

髋关节置换也会出现假体不稳、假体周围骨折、假体脱位、骨溶解、感染等一系列并发症。

股骨颈骨折髋关节置换相比于内固定，失血多、时间长、术后髋部疼痛周期也长。那么，一个 60 岁「老人」股骨颈骨折，内固定还是换关节？该怎么选择呢？

股骨颈骨折分型

1、股骨颈骨折按部位分型

上图为股骨颈骨折按部位分型示意图，具体分型如下：

①股骨头下骨折：骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动。

②股骨颈头颈部骨折：即股骨颈斜行骨折。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致，故真正的头下型和颈中型均属少见，而多数头下型骨折均带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。

③股骨颈中部骨折：全部骨折面均通过股骨颈，实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X 线显示的经颈骨折往往是一种假象，重复摄片时常被证实为头颈型。

④股骨颈基底部骨折：骨折线位于股骨颈基底。骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合。

2、股骨颈骨折 Garden 分型

上图为 Garden 分型示意图，具体分型如下：

① I 型为不完全骨折。

② Ⅱ 型为完全骨折但无移位。

③ Ⅲ 型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移。

④ Ⅳ 型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。

Garden I 型、Ⅱ 型者因为骨折断端无移位或移位程度较轻，骨折损伤程度较小，属于稳定型骨折；Ⅲ 型、Ⅳ 型者因骨折断端移位较多，骨折损伤较大，属于不稳定骨折。

股骨颈骨折髋关节置换适应证

① 55 ～ 65 岁间骨质疏松明显，骨折不能得到满意复位内固定者。

② 65 岁以上的股骨颈头下骨折，Garden Ⅲ、Ⅳ 型骨折。

③ 年龄 > 60 岁以上陈旧性股骨颈骨折未愈合者，或者病人因并存症多，一般情况差，不能耐受第 2 次手术。

股骨颈骨折移位明显，全髋关节置换 X 线片。图源：《坎贝尔骨科学》

股骨颈骨折内固定

1、闭合复位内固定

适用于各种类型股骨颈骨折，包括无移位或者有移位。临床中常用的固定材料为 6.5 cm ~ 7.3 cm 空心钉。

空心钉固定股骨颈骨折。图源：《坎贝尔骨科学》

2、切开复位内固定

①单纯切开复位内固定

适用于经过 1 ~ 2 次轻柔的闭合手法复位未获得成功或复位后不能接受者。需要切开关节囊、清理血肿，直视下撬拨复位。再行内固定。

A：移位的股骨颈骨折；B：合并同侧的股骨干骨折经髋加压螺钉固定后的 X 线表现。图源：《坎贝尔骨科学》

②切开复位内固定及股骨颈植骨术

植骨方法多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣。

股方肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折。图源：《实用骨科学》

带旋髂深血管的髂骨瓣移植治疗股骨颈骨折。图源：《实用骨科学》

总结

对于股骨颈骨折的 60 岁老人来说，换关节并不是唯一的治疗方案。根据股骨颈骨折髋关节置换的手术指征，55 ~ 65 岁患者如果骨质疏松明显，复位内固定不满意可以进行关节置换。

强调：股骨颈骨折的满意复位是最重要的，可以将不愈合和「 骨坏死 」降到最低。

需要注意的是：目前国际、国内研究股骨颈骨折的髋关节置换普遍选取 65 ～80 岁人群，国外研究中普遍将 < 65 岁作为年轻人群来进行统计。

股骨颈植骨由于技术复杂，在国内开展不多，但确实是一项保髋技术，值得深耕。

遇到 60 岁股骨颈骨折患者，你怎么处理呢？欢迎下方留言？

作者：龚崇凯；排版：景胜杰