外科发展的三大要素是麻醉、无菌术、输血。
所以脊柱外科发展追求的目标:无痛、无感染、不输血。
微创脊柱外科相比传统开放手术确实有这三点优势,但是由于技术局限性,微创技术解决不了所有问题,临床中仍需要开展很多开放手术。
所以感染是避不开的话题,整体感染率在3%左右,但是如果细节控制的好可以远低平均。
01
感染
后路多于前路;
开放多于微创;
神经肌肉型脊柱侧凸高达13%
定义
脊柱手术以深筋膜为界分为浅部感染、深部感染甚至椎间隙感染,所以深筋膜屏障非常关键。
危险因素
多因素事件包括很多细节,比如上台人员,手术台次,术后是否进ICU苏醒等等。
浅部感染
浅部感染,清创即可,深筋膜完整,摆引流,可以考虑贴VSD,可以保持缝合张力及伤口表面的清洁,减少换药次数和汗液的污染。
深部感染
深部感染,彻底清创 双管冲洗 双管引流,可以考虑贴VSD,可以保持缝合张力及伤口表面的清洁,减少换药次数和汗液的污染。
深部感染
深部椎间隙感染,彻底清创 去除内固定 椎间隙冲洗 引流。
02
怎么减少感染
术中细节
显露-冲洗–打钉透视–冲洗–减压上棒–冲洗,三次;手术时间很重要。
术后细节
2,术后30天内称为早期急性感染,90天后称为迟发性感染。一旦发生感染,往往患者抱怨很多。
3,早期感染靠“压”,迟发性感染靠“清”。
4,及时压住主要靠预警感染苗头:术后第4-7天CRP下降, CRP通常在脊柱术后1~3d达到峰值,3~5d随后逐渐下降;再次升高是脊柱手术后感染的敏感标志。特别重视术后6-7的体温升高。
5,预防抗生素只有预防的作用,没必要延长使用时间,(1,对于常规的脊柱手术来说,预防性抗生素的最佳选择是第一代或第二代头孢菌素,目前常规使用头孢唑啉钠,在手术切开60分钟内静脉注射。2,头孢过敏的用万古霉素(15毫克/千克)或者克林霉素(600毫克)。3,手术时间长的(大于半衰期的两倍)或者出血量大于1500ml的,术中带两组药。)
6,“压”主要靠经验抗生素使用:特别早期的伤口侵入性感染,使用强效阳性菌抗生素:万古霉素(1.0g iv q12h) 磷霉素(8.0g iv q12h); 怀疑是内植物、定植菌感染:头孢哌酮舒巴坦(3g iv q8h )或莫西沙星(0.4g iv qd)或美罗培南(2g iv q8h),加服用利福平0.6g 每日早餐空腹。
7,如果不能判断阳性还是阴性菌,可考虑广谱联用,但是目前抗生素管理有处罚风险。可考虑自己买口服药代替。
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