年轻股骨颈骨折的固定和治疗仍然与骨科医生关注的焦点。这在很大程度上是由于缺血性坏死(AVN)和骨不连的潜在高并发症率，以及需要再次手术，在该患者群体中，这一比例接近20%。关于这些潜在毁灭性损伤的治疗，包括切开复位还是闭合复位，以及理想的/首选的内固定和治疗，目前缺乏普遍的共识和高质量的文献。对内固定的类型或切开复位与闭合复位的类型未达成明确共识。治疗这些骨折的明显目标与所有骨折治疗相同:在最大程度恢复功能的情况下减少并发症。尽管关于这种损伤的“最佳”治疗策略有多种观点，但像许多其他骨折类型一样，很少有高质量的支持证据来帮助定义“金标准”治疗。如前所述，“年轻”和“年老”之间的区别很重要，每个人都有一套治疗理念、策略和不同的结局。本节旨在为年轻股骨颈骨折的治疗提供参考，包括治疗方式、复位策略以及内固定物的选择。
麻醉生效后，患者置于分段式手术床，外翻嵌插型股骨颈骨折尤其如此，因为外科医生不希望破坏生物力学上“友好”的稳定骨折(图1)。当要进行闭合复位时，分段式手术床也是首选。这种情况可能发生在以下情况:x线片和计算机断层扫描显示骨折无移位，被认为粉碎性骨折无法进行初次切开复位，或者外科医生希望尝试闭合复位。在尝试手术床操作和复位时，如果闭合复位不成功，外科医生必须准备在手术床上进行切开复位。骨折复位是外科医生控制的变量，与手术结果直接相关。
因此，在可能的情况下，实现骨折的解剖复位是至关重要的。对前后位(AP)和侧位x线片进行仔细检查，以检查内翻/外翻力线、股骨颈短缩和后倾脱位。在闭合复位的骨折时，如果这些位置没有复位，应考虑转换为切开复位。Wang等人在2年期间检查了150例股骨颈骨折患者，所有患者均接受闭合复位经皮螺钉固定治疗。AVN发生率为18%，与Garden分型差和内固定术后残余移位有关。作者得出结论，复位质量降低是避免AVN的关键。Min等8在对163例患者的综述中得出了相同的结论，即复位质量和初始移位是AVN的主要预测变量。
Haidukewych等在其82例患者的系列研究中表明，骨折复位和骨折移位是10年无转为全髋关节置换术的自体髋关节存活率的主要预测因素。Yang等评估了202例患者，比较了三角形和倒三角形股骨颈固定，发现骨不连与骨折移位和复位不良相关。
图1所示。A，外翻嵌插型股骨颈骨折25岁男性脑瘫患者。在骨科手术台上用空心螺钉治疗稳定骨折模式。B, 6个月时愈合良好。
此外，x线透视在确认充分复位方面具有极大的欺骗性。当进行切开复位时，在直视下明显移位，在术中透视下可以看起来相当好。因此，如果解剖复位是最终目标，直接观察骨折仍然是金标准。目前，作者仅将骨折手术床用于被认为过于粉碎性的股骨颈骨折，不适合切开解剖复位或无移位性骨折(术前影像学和术中证实)。使用骨折台时，可以使用2台术中透视机，其中1台定位于正位x线片，另1台定位于侧位x线片，以方便临时和最终的内固定放置，并避免必须在正位和侧位视图之间来回“转换”。虽然这需要更多的时间来设置，但一旦完成，术中内固定放置时可以非常令人满意。如果考虑闭合复位可前路经皮切开关节囊，以降低囊内压力和减压血肿，以期降低AVN的发生率。在x线透视引导下沿股骨颈前侧滑动刀进行关节囊切开术，释放囊内血肿。
在大多数情况下，当治疗股骨颈骨折时，作者倾向于在可透视的手术台上，取仰卧位并垫起臀部。术前摆放好透视机的外置用于确认术中可以获得足够的成像，并且可旋转手术台来根据成像的需要进行术中调整。下肢自由活动不受手术台的限制，以便完成复位。
股骨颈的手术入路可为Watson-Jones切口或Smith-Peterson切口。此外，作者还使用了改良的Smith-Peterson切口，这是作者通常使用的方法。这个入路在阔筋膜张肌和臀中肌外侧，缝匠肌和股直肌内侧。垫起膝盖来曲屈髋部，可以放松髋部屈肌，使暴露更容易。
如果需要扩大的暴露，可切断股直肌肌腱，术后可用髂前下棘的修复。为防止异位骨化，可以给予吲哚美辛治疗。暴露出来厚而结实的髋关节前囊，可以用沿股骨头进行T形关节囊切开术(注意不要损伤盂唇)，以免损伤血液供应。这样切开关节囊既能显示骨折，又能清除血肿关节囊减压。这种前路入路的缺点是必须通过第二个横向切口放置内固定。Watson-Jones入路的一个好处是可以通过复位的切口同时放置内固定。这种入路对于更偏向外侧的颈基部骨折和股骨颈骨折特别有用。但对于大多数股骨颈骨折，作者更倾向于使用SmithPeterson入路或改良的Smith-Peterson入路。这样做，一旦关节囊被打开，医生将直接观察骨折，而不是通过Watson-Jones入路“向上翻”。这也有助于放置临时复位工具/辅助工具，并确保骨折解剖复位。
如上所述，为了达到解剖复位，切开复位股骨颈骨折是作者的首选方法，因为复位是影响预后的最重要的外科医生控制变量。有趣的是，Ghayuomi等人在对文献进行的荟萃分析中比较了切开复位和闭合复位技术，发现骨不连或AVN的发生率没有差异，尽管作者承认证据质量缺乏。然而，复位是少数几个一直被证明是成功结局的关键变量之一，复位不良预示着失败，解剖复位显然是首选，因此在绝大多数病例中进行切开复位。
通常，股骨前皮质和股骨距骨折比较简单，多数为后上方粉碎性骨折。因此，当腿部可自由活动，腿部可以带动股骨头颈部并根据需要旋转以帮助复位。可在骨折平面放置多个克氏针或导针，以准备复位。一旦骨折复位，克氏针可以穿过骨折，以便于维持复位，并且不必担心克氏针的轨迹。有假设认为，无论是复位时通过单独的股骨头钻孔，还是通过空心螺钉的钻道，通过股骨头出血都可能有助于预测股骨头的血管分布，从而预测AVN。尽管这一做法存在争议且未被普遍接受，但作者通常会记录切开复位时股骨头内是否有出血。
如果对年轻的股骨颈进行骨折固定，外科医生可以使用多种现有器械来帮助复位。在某些情况下，在骨盆和股骨中放置一个股骨牵开器(图2)。用球钉锥复位骨折尖顶的前凸畸形，而在每个骨折块中置入3.5 mm的螺纹针、schanz针或克氏针，“操纵杆”技术旋转复位骨折块(图3)。小的钻孔可以用作韦伯或尖头复位夹具的对接点(图4)。可以经皮用Weber钳或点式复位钳钳夹复位(图4)。此外，可以使用钳夹来复位和断端加压（图5）。在简单的2部分骨折中，可以用jungbluth钳复位和断端加压(图6)。骨折复位后，零时固定稳定后即行最终的内固定。
螺钉固定是常见的固定方法，是外科医生的首选固定方法，有证据表明可以增加抗扭转稳定性、微创置入和保留血供的优势。螺钉不应放置在小转子水平以下，以减少应力上升和减少医源性股骨转子下骨折的风险。在常见的倒三角构型中，作者通常会使用股骨距螺钉来帮助抗剪切/内翻塌陷，使用前后螺钉来帮助增加常见的后部粉碎性，以防止顶前畸形。
用于骨折复位/临时稳定的初始导针，如果放置得当，可以“交换”为空心螺钉。此外，由于许多年轻股骨颈骨折为高Pauwel角骨折，容易受到剪切力的影响，因此可以使用垂直于骨折处的附加螺钉(图7)。这可以改善骨折部位的压缩，因为它垂直于主要骨折线，但也有助于抵抗高角度股骨颈骨折的剪切力和内翻塌陷。因此，这通常是第一个置入螺钉，半螺纹设计为高Pauwel角骨折提供拉力螺钉。
选择全螺纹螺钉和半螺纹螺钉也可以帮助外科医生复位骨折，半螺纹螺钉可以“拉”力复位骨折，同时断端加压。例如，轻微内翻或外翻的骨折，或有轻微间隙的骨折，可以通过先放置位置良好的半螺纹螺钉，将其拉到更符合解剖学的位置，因为不可避免地会发生压缩，将头部拉到更内翻或外翻的位置。需要注意的是，这通常是为了小的矫正，当然不会帮助外科医生进行整体复位，而整体复位应该在直视下进行(图8)。除了附加的压缩，还考虑到半螺纹螺钉将允许骨折“滑动”，因为在股骨颈骨折也会发生吸收。这将允许骨折部位的持续加压，以帮助骨折愈合。在外科医生希望防止这种“塌陷”和保持复位长度的情况下，可以使用全螺纹螺钉，因为从理论上讲，骨折两侧的螺纹不允许滑动，应该保持长度。
图2。使用股骨牵引器，其中一根半螺纹针在骨盆，另一根在股骨远端，以便控制长度和旋转。在这种情况下，采用外侧切口入路和改良的Smith-Peterson入路实现复位，然后采用单独的侧方切口放置内固定。
图3。一个3.5毫米的半螺纹针，作为一个操纵杆复位。注意在外侧放置了导针。一旦复位，这些可以钻入到固定骨折的位置。如果放置得当，可用于空心螺钉置入。
图4。A和B，weber钳放置在骨折处，实现良好的临时复位和加压骨折部位。
图5。使用点式复位钳来复位和断端加压。此外，骨盆复位钳用于帮助维持内翻/外翻力线。
图6。使用jungbluth钳(以及schanz针)来获得复位和断端加压。
图7。高Pauwel角股骨颈骨折(A)采用垂直于骨折的螺钉治疗(B)，顺利愈合(C)。
图8。在股骨距骨处有轻微的间隙(A)。置入一个较低的半螺纹股骨距螺钉可以加压和复位这种小移位的骨折(B)。
对于更多的垂直股骨颈骨折，作者首选的治疗方法是固定角度的结构(如滑髋螺钉或动态螺旋刀片)。维持解剖复位以保持外展力矩和髋关节生物力学对齐是重要的功能因素和疗效指标。固定角度结构的放置除了需要前切口复位外，还需要侧方切口来放置内固定。无论在正位还是侧位，滑动髋螺钉/头髓固定器的最佳位置都是在股骨头内，尽管它也可以作为一个倒三角的“距螺钉”，在上面沿股骨颈前上和后上增加螺钉。在将导针打入股骨头时，重要的是确保根据术前规划使用正确的角度导向器，以适应患者的自然内翻/外翻方向，并保持与股骨的直接接触。如果不这样做，最终钢板的放置将导致内翻或外翻畸形，并使骨折复位不良，因为钢板与骨接触。在将导针打入股骨头时，重要的是确保根据术前规划使用正确的角度导向器，以适应患者的自然内翻/外翻方向，并保持与股骨的直接接触。如果不这样做，最终钢板的放置将导致内翻或外翻畸形，并使骨折复位不良，因为钢板与骨接触。置入螺钉时必须小心，尤其是在左侧股骨颈骨折中，因为螺钉置 可能会在最后拧紧时引起顶点前(旋转)畸形。建议在置入螺钉前叩击螺钉道，特别是在年轻的骨骼，以帮助避免这种并发症。强有力的临时固定也会有所帮助。
然而，在置入螺钉后，应快速直视确认复位的维持情况，因为即使在被认为“足够”的临时固定下，旋转畸形也很常见。如果发生旋转畸形，外科医生可以通过过度拧紧螺钉来减少旋转畸形，然后将螺钉“旋回”，让畸形固定下来。然而，这种手法应谨慎使用，因为它可能破坏股骨头残存的血管。
此外，可以放置防旋转螺钉来帮助保持复位，因为即使使用多枚克氏针，螺钉的力量仍然经常会导致畸形。这种螺钉通常(但不总是)是6.5 mm的半螺纹螺钉，直接放置在滑动髋螺钉的上方，以获得骨折部位的进一步加压。如果放置防旋转螺钉时，必须小心放置滑动髋螺钉，以确保上方有足够的空间。此外，螺钉应与头颈部内计划的滑动髋关节装置平行，因为防旋转螺钉的任何发散或内收都将抵消骨折部位滑动压缩和受控塌陷的影响。由于滑动髋螺钉固定后没有进一步的稳定性，外科医生可以考虑在置入后取出该螺钉。另一种帮助避免螺钉旋转移位的技术是使用刀片装置而不是螺钉。使用这种技术，刀片进入位置是股骨距螺钉的位置。在年轻的硬骨中，这通常有利于消除可能诱发的旋转畸形，同时有角度结构固定的好处。然而，当刀片被锤入固定位置时，植入物可能造成骨折断端分离。再次强调，直视观察确保没有发生复位丢失非常重要。
使用股骨距或股骨颈前侧钢板辅助进一步复位。可以沿骨折顶点的距放置支撑钢板。在此过程中，该钢板可以通过抗滑移作用来复位骨折，也有助于减少这种骨折模式中的剪切力。钢板也可以沿颈前放置，以帮助减少骨折前部畸形(图9)。钢板常在获得临时复位后置入，但在滑动髋螺钉的最终置入前置入。根据作者的经验，通常在最后放置距板，因为需要腿部进行显著的屈曲和外旋，以使该钢板处于正确的位置。Ye等证实27例Pauwel 3型骨折患者采用该技术后骨折愈合率为89%。
图9使用辅助钢板固定。距板有助于抵抗剪切力和支撑骨折，而更前的钢板有助于防止骨折尖部前方畸形。
尽管采用了这些技术，失败率包括骨折不愈合和畸形愈合仍然以极高的比例存在。关于如何固定和固定这些骨折的新概念有时并不起作用，股骨近端锁定钢板技术应用于这些骨折就证明了这一点。为了解决这种复杂的骨折模式，Smith and Nephew公司开发了一种新的技术和系统——Conquest装置(图10)。这个装置试图将其他固定结构/技术背后的许多理论结合在一起。这也类似于Targon FN系统在欧洲共同体内使用。Conquest技术使用了一个倒三角形的部分螺纹螺钉，设计成可伸缩/可滑动的螺钉，允许在骨折吸收时控制骨折部位的塌陷。此外，螺钉锁定在侧板上，提供了“完整的”侧壁支撑，并防止螺钉在骨折坍塌时发生退钉。
由于螺钉是部分螺纹的，使用螺钉可以像前面讨论的半螺纹空心螺钉一样辅助复位，如果放置得当，还可以沿着骨折的张力侧断端加压。与目前固定角度内植物(如滑动髋螺钉或螺旋刀片)不同，植入的好处还来自于植入的技术，考虑到空心技术和螺钉植入前的预钻孔，植入时不会出现畸形。该装置有一个加压手柄，如果需要，可以在每个螺钉处获得术中加压。虽然该装置和类似装置的有效性还需要进一步的临床研究，但该技术背后的理论有助于将空心螺钉和固定角度装置的生物力学和复位优势结合起来。
图10。30岁高Pauwel角股骨颈骨折合并骨盆环损伤患者(A)。使用conquest (Smith and Nephew)钢板。每个螺杆都可以伸缩，允许在侧板的控制下出现断端塌陷。失访1年，术后1年愈合良好(B)。
年轻股骨颈骨折的复位非常具有挑战性。由于复位是患者预后的关键决定因素，因此应尽量进行解剖复位。对于无法解剖复位的无移位或严重粉碎性骨折，可尝试闭合复位。在大多数骨折类型中，首选切开复位。尽管无论是空心螺钉还是固定角度螺钉都被证明是有效的，但有一些证据表明，固定角度螺钉比单独的空心螺钉具有生物力学和临床优势，是作者对这种困难骨折的首选固定方法。在进入手术室之前，了解骨折类型，了解可能的复位工具、辅助设备和手法，以确保所有设备就绪，这一点很重要。同侧股骨和股骨颈骨折手术难度较大，但若将同侧股骨和股骨颈骨折分为两部分进行治疗，可获得良好的复位效果。
文献来源：Reduction Techniques for Young Femoral Neck Fractures
DOI: 10.1097/BOT.0000000000001370
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