本文原载于《中华创伤骨科杂志》2014年第10期
胫骨平台骨折又称胫骨髁骨折，约占全身骨折的1%，多由高能量暴力所致，扭伤、坠落伤等轻度暴力亦可造成此类骨折。胫骨平台后外侧骨折是其中的一种特殊类型，占所有胫骨平台骨折的8%-15%［1-5］。由于受到后外侧腓骨头的遮挡，膝关节后侧又有重要血管、神经等结构走行，胫骨平台后外侧骨折块的复位与固定存在诸多困难，是治疗复杂胫骨平台骨折的难点之一。近年来，胫骨平台后外侧骨折逐渐受到学者的重视，相关的研究已有不少，本文就此作一综述。
胫骨平台后外侧骨折的损伤机制
胫骨平台后外侧骨折典型的损伤机制为膝关节在屈曲或半屈曲时遭受外翻和轴向联合暴力。由于屈曲位胫骨平台负重受力点后移，股骨外侧髁顶撞于胫骨平台后外侧，导致该部位骨折。胫骨平俞后外侧骨折可以单独发牛，也可与胫骨平台其他部位骨折联合发生。单纯的胫骨平台后外侧骨折在X线片上表现隐匿，有时仅为外侧胫骨平台局部密度降低或增高，容易漏诊。外力较大时胫骨平台后外侧出现显著塌陷、移位，胫骨平台后侧壁皮质破裂，甚至造成腓骨头骨折；当外力进一步作用，胫骨髁前方半脱位导致前交叉韧带止点撕脱骨折或韧带实质断裂；股骨内侧髁对胫骨平台内侧也产生冲击，从而造成更为复杂的双后髁骨折，同时合并髁间棘、半月板、韧带等广泛软组织损伤。Stallenberg等［6］报告严重胫骨平台后外侧骨折可伴有前交叉韧带断裂，他们对25例前交义韧带损伤患者进行MRI检查，发现11例伴有胫骨平台后外侧骨折。Muhm等［7］报告22例胫骨平台后侧骨折患者，1 1例伴有后交叉韧带止点撕脱骨折。单纯胫骨平台后外侧骨折在我国比较常见，骑电动车、助动车中低速交通工具的侧翻摔倒是致伤的主要原因。这也是该方面研究文献多由我国报道的原因。
胫骨平台后外侧骨折块的特点
胫骨平台后外侧受到不同大小的外力作用后出现关节面压缩、塌陷，后外侧皮质破裂，长度多不超过3 cm，移位严重者可伴有腓骨头骨折［8］。Chang等［3］报告8例单纯胫骨平台后外侧骨折患者的骨折块后缘皮质长度平均为30.3mm，50%的患者合并腓骨头骨折，而且伴有腓骨头骨折的患者关节面台阶平均高度(12 mm)高于不伴腓骨头骨折患者(9 mm)。俞光荣等［9］对12例单纯胫骨平台后外侧骨折患者资料进行分析，33. 3%的患者合并腓骨头骨折。Xiang等［5］对242例胫骨平台骨折患者的CT资料进行分析，36例患者伴有胫骨平台后外侧骨折。胫骨平台后外侧骨折所波及的关节面占整个平台关节面14. 3%。骨折块后缘皮质长度平均为29 mm。36例患者中31例骨折块移位明显，5例轻度移位，关节面台阶平均高度为10.5mm，这与Chang等［3］的研究结果相似。Solomon等［1］的研究显示后外侧骨折块关节面台阶平均高度达到16.1 mm。由此可见，对于多数胫骨平台后外侧骨折，保守治疗因无法对骨折复位而难以取得满意的效果，通过手术恢复关节面的平整是有效的方法。
胫骨平台后外侧骨折手术入路的选择
传统胫骨平台骨折手术采用膝关节前外侧入路，其优点在于没有血管、神经界面，操作方便。但是该入路因为外侧腓骨头的遮挡通常难以显露胫骨平台后外侧，而且复位时剥离器等工具难以伸至合适位置进行撬拨。有学者［10-12］对此进行改良，尽管如此，从间接前外侧入路复位后外侧骨折块存在不少困难。不少学者［13-17］提出从膝后方显露，直视下复位固定。目前治疗胫骨平台后外侧骨折主要有以下几种手术入路。
一、经腓骨颈截骨入路
Solomon等［10］报告应用腓骨颈截骨人路治疗胫骨平台后外侧骨折。皮肤入路位于腓骨头表面，纵向长约10 cm，术中游离腓总神经后在腓骨颈截骨，分离胫腓间韧带，将腓骨头及附着的胫侧半月板韧带和髂胫束一并向上掀起，以此显露胫骨后外侧平台。固定时根据骨折块的位置选择后侧支持钢板或外侧钢板固定并植骨。关闭切口前将腓骨头复位，用1枚拉力螺钉或张力带固定。该入路的优势在于能同时显露胫骨平台后外侧和前外侧，缺点在于需要截骨，术后存在骨不连、形成假关节、易损伤腓总神经等并发症。庄岩等［11］采用该方法治疗17例胫骨平台后外侧骨折患者，术后患者膝关节平均活动范围为123.5。，膝关节Rasmussen评分平均26.9分，功能恢复良好。
二、腓骨头截骨入路
禹宝庆等［12］介绍了腓骨头截骨入路：皮肤切口胫骨嵴外侧1.5 -2.0 cm，经腓骨头与Gerdy结节之间斜向后上方。将腓骨小头纵向分为三等分，根据显露的需要切除内侧1/3或整个腓骨小头。他们共治疗82例胫骨平台外侧、后侧骨折患者，术后1年膝关节Rasmussen评分平均为27.9分，仅3例患者出现关节外侧直向不稳。部分或切除腓骨小头可以更好地显露外侧胫骨平台，且对膝关节和踝关节的功能无影响。
三、Gerdy结节截骨入路
传统胫骨外侧髁手术为了显露和放置钢板对髂胫束止点和胫前肌起始处进行剥离。2013年Johrison等［2］提出Gerdy结节截骨入路。通过截骨将Gerdy结节关节面连同髂胫束一起向外掀开，不仅更好地显露胫骨平台后外侧深部的结构，同时保护髂胫束的止点，减少了术后并发症。骨折块复位后外侧钢板正好对截骨起到支持固定的作用。他们共治疗76例胫骨平台骨折患者，其中10例伴胫骨平台后侧骨折，平均随访3.9年，胫骨平台后侧骨折的关节面塌陷从平均18 mm恢复至1 mm，膝关节平均屈曲128。，疗效满意。
四、后侧正中入路
胭窝后正中“S”形切口是显露膝后侧结构的传统入路，2013年Muhm等［7］报告采用后正中切口治疗胫骨后髁骨折和后交叉韧带撕脱骨折。切口经腓肠肌内侧头的外侧间隙进入，部分切断胭肌显露胫骨平台的后侧结构。该切口的优点在于能够充分显露后内、后外象限骨折，视野开阔；缺点为切口浅层有小隐静脉、腓肠神经等结构，深层有腘动静脉和神经走行，且有不少动脉穿支交错分布，对术者腘窝区解剖熟悉度和操作技巧要求较高。
五、后外侧入路
该入路比较适合治疗单纯胫骨平台后外侧骨折，经腓肠肌外侧头的外侧和比目鱼肌外侧显露膝后外侧结构，将钢板垂直放置（图1a）。Calson［13］于1998、2005年报告后外侧、后内侧双切口治疗胫骨平台后侧双髁骨折。俞光荣等［9］对后外侧入路进行了改良：将皮肤切口向内侧偏移，将比目鱼肌沿其腓骨近端起点进行部分切断，这样可以获得更加充分的显露。该切口的优点在于腓总神经和腘血管束损伤的几率较小，后外侧髁显露充分，手术创伤小。
直接后外侧入路切口的远端有胫前动静脉从腘血管发出并走行到胫腓骨间韧带前侧，从而影响切口向下方延长（图1）［18-19］。Heidari等［20］40例成人下肢标本解剖研究发现胫前动脉穿过骨间膜距胫骨后侧平台的高度平均为(46.3±9．O) mm，距腓骨小头平均(35.7 9．O)mm。研究显示后外侧平台骨块的高度多不超过4 cm，多数情况下该切口的视野足够用于复位和钢板固定，但深部显露向远处延伸时需要小心，勿损伤胫前动脉。此外，后外侧入路对膝关节后外侧角结构造成不同程度的损伤，术后对膝关节功能恢复有一定影响。
六、后内侧入路
该入路皮肤切口分直形和倒“L”形两种，经腓肠肌内侧头和比目鱼肌的内侧间隙显露膝关节后方结构。后内侧倒“L”形切口最初用于治疗后交叉韧带止点的撕脱骨折。罗从风等［15］将其应用于胫骨平台后髁骨折的治疗，获得了良好效果。该入路的优点在于显露范围较大（可显露后内、后外和前内3个象限骨折），可避免游离腘窝的血管神经束，因此不少学者将其用于显露胫骨平台后髁骨折，包括单纯的后外髁和双后髁骨折。该入路也用于联合膝前侧入路治疗复杂的胫骨平台全髁骨折（表1）。后内侧入路的缺点在于术中观察关节面较前侧入路困难；而且由于体位的关系（通常采用漂浮体位），术中对患肢力线的准确控制存在困难。对小腿肌肉强壮者，术中牵拉显露后外侧较为困难。用该入路固定后外侧象限骨折，钢板需斜向放置(图1b)。手术操作时注意勿损伤腓肠内侧皮神经、大隐静脉、隐神经等结构。
七、扩大的外侧入路
Egol［16］于2005年报告采用扩大的外侧入路治疗后外侧胫骨平台劈裂骨折。该入路的皮肤切口位于膝关节外侧，术中探查及保护腓总神经，深部显露时可通过腓肠肌外侧头的外侧暴露后外侧平台，也可以通过剥离髂胫束和胫前肌止点显露前外侧平台，此外还能通过延长切口显露膝关节外侧半月板及股骨外侧髁，因此适合治疗合并半月板或股骨髁损伤的后外侧骨折。
2010年Frosch等［17］报告经改良的外侧或后外侧入路治疗AO B3型、CI型、C3型胫骨平俞骨折，该皮肤切口位于腓骨头轴线，深部从腓骨头的前、后两个间隙进入，分别显露胫骨平台的前外侧与后外侧。术中游离腓总神经，可同时显露前外侧髁与后外侧髁骨折。他们共治疗7例患者，6例获随访，中期疗效良好。2011年Chang[21]根据胫骨平台骨折所累及的范围提出对应手术入路的选择（表1），具有较好的临床参考价值。
骨折的复位与固定
一、从膝前侧进行固定
以往治疗胫骨平台后外侧骨折通过前外侧或外侧入路在胫骨干骺端开窗，选择合适的位置用骨膜剥离器撬拨抬高塌陷的关节而，对胫骨平台下方空隙进行植骨，最后由外侧钢板固定。Hsieh［22］报告通过前外侧入路外侧钢板固定治疗15例胫骨平台后外侧劈裂骨折患者，术后16个月患者屈曲平均0-124。，满意度为93%。然而，利用外侧钢板固定后外侧骨折块存在一些局限，即螺钉无法固定到胫骨平台部分后侧区域。Sassoon等[23]研究发现外侧锁定钢板无法固定支持的胫骨平台后侧关节面平均深度达16 mm，面积约占整个外侧胫骨平台的40%。因此发生在以上部位的骨折，外侧钢板固定通常无效。
尽管通过前置外侧钢板调整锁定钉位置可以对后侧骨块起到支撑作用，但由于锁定钉与钢板的角固定，最后侧的螺钉易损伤到膝后侧结构。Dee等［24］对尸体标本研究显示，将4.5mm胫骨近端外侧锁定钢板从标准位置前移5 mm，6具标本2例出现腘动脉损伤；前移5mm并钢板外侧翻开6 mm，6具标本全部出现腘动脉损伤。因此，使用外侧钢板固定后外侧骨折块时应避免将钢板过度前置或顺时针翻转，以免损伤腘动脉，常用的方法为将钢板偏后放置。陈红卫等［25］采用倒“L”形胫骨近端锁定加压钢板外侧偏后放置治疗胫骨平台后外侧骨折。Dee等［24］证实外侧胫骨平台至腓骨小头存在(10. 96 3. 49)mm高度的距离，倒“L”形钢板的水平部分正好能够放置于腓骨头上方，从而保证有2枚螺钉有效固定到后外侧骨折块。Dee等［24］总共治疗19例胫骨平台后外侧骨折患者，优良率达89. 5%。此外，也有学者［14,17］提出在胫骨平台前内侧放置钢板，利用锁定钢板的角固定，将螺钉从前内向后外方向崮定胫骨平台后外侧骨折。
对复位抬高的关节而进行有效支撑是决定胫骨平台骨折术后疗效的关键之一。Sassoon等［23］报告采用异体腓骨棒柱状支撑治疗11例胫骨平台后外侧骨折患者，82%的患者术后后外侧骨块获得有效复位和维持，关节面塌陷从术前平均11mm降至0.8 mm，膝关节活动度为2。-119。。腓骨棒整体支撑疗效可靠，可选择性治疗偏后侧塌陷型胫骨平台骨折，但是不太适合后侧劈裂移位明显的骨折类型。
二、从膝后侧进行固定
通过前外侧或外侧入路开窗撬拨复位固定胫骨后外侧平台骨折的疗效难以确切把握。尽管关节镜可以术中辅助监视，但是要解剖复位劈裂塌陷的后外侧胫骨平台骨块难度较大。不少学者采用从膝关节后侧显露直视下复位支持钢板固定。后路固定的优势在于：①能够直视下清楚地明确胫骨平台后侧骨折类型和塌陷程度，复位等操作方便。②支持钢板的固定效果较好，术后胫骨平台再塌陷的发生几率小。Zhang等［26］对比2枚6.5 mm拉力螺钉、4.5 mm前内侧T形板、3.5 mm外侧锁定加压钢板、以及3.5 mm后外侧直型支持板4种内固定物固定后外侧胫骨平台劈裂骨折模型，结果发现后侧支持钢板固定的生物力学效果优于其他3种固定方式。Solomon等［1］对比直接后外侧入路和间接前外侧入路治疗单纯胫骨平台后外侧骨折的临床疗效。采片直接后外侧人路的9例患者术后关节面台阶几乎完全消失，且随访后骨折块位置维持良好；采用间接前外侧入路的8例患者术后关节面仍有平均5.5 mm的台阶，随访后发现6例患者骨折块出现进一步塌陷，关节而台阶平均达6.0mm，仅2例复位效果较好。Solomon等［1］认为直接后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外侧骨拆在复位固定、骨折稳定、功能康复等方而较前外侧入路具有显著优势。
固定后外侧骨折块的钢板选择类型多样，但日前尚无专门用于后外侧胫骨平台骨折的钢板。术中可根据骨折块的大小和形状选择“L”形、“T”形或直型钢板［1,3,14,17］。大部分后外侧劈裂骨折呈倒三角形，倒“L”形或“T”形钢板因能提供2枚或多枚排筏螺钉支撑关节面而受到推崇。术中通过对钢板适度塑形使之贴服骨面，首先打入最近端固定骨干的螺钉，利用螺钉的拉力作用使钢板紧贴骨面，并可抬高支撑劈裂的骨块。对于单纯胫骨平台后外侧象限骨折，绝大多数情况下无需加用钢板外螺钉。
手术并发症
除外伤口感染、关节面再塌陷等，胫骨平台后外侧骨折手术还存在以下并发症：①膝关节屈曲不稳定。严重胫骨平台后外侧象限骨折患者，如伴腓骨头骨折者，可合并前交叉韧带撕裂，术中需要注意修复。②腓总神经损伤、皮神经牵拉伤。术中避免过于猛烈地牵拉皮瓣和肌瓣。③血管损伤。经后外侧入路术后钢板周围及胫腓关节间纤维瘢痕组织形成，导致取内固定物时难以分辨而损伤胫前动脉。Huang和Chang［19］建议对需要取内固定物的患者选用后内侧入路，以避免损伤胫前血管束。
总之，胫骨平台后外侧骨折的治疗是当今创伤骨科的热点之一，目前的文献多为回顾性病例研究，缺少可靠的前瞻性随机对照临床研究。骨折对膝关节屈曲稳定性的影响、手术指征如何掌握、手术入路对软组织的损伤（后外侧角损伤）、与其他象限联合骨折、以及合并韧带、半月板损伤时的治疗选择等方面，仍有待于临床与基础工作者的进一步研究。
参考文献(略)
（收稿日期：2014-03-08）
（本文编辑：张以芳）
-----------------------------------------------------------
回复“read”,了解任务流程。
联系客服
