本文原载于《中华创伤杂志》2016年第5期
下颈椎损伤发生率高，约占所有创伤患者的2%[1]，由于常合并脊髓损伤及其他严重损伤，处理棘手，患者往往预后差。下颈椎损伤的诊治目前尚存在较大争议，包括损伤分型、手术时机、治疗方案及手术方式的选择等。对上述问题的深入探讨有助于对不同下颈椎损伤做出及时准确的诊断并选择恰当的治疗，减少脊髓继发性损伤，促进脊髓功能更大程度的恢复，降低伤残率或伤残程度，从而提高患者的生存率及生活质量。现就下颈椎损伤的分型、手术时机和外科治疗策略探讨如下。
1 下颈椎损伤分型
早期的下颈椎损伤分型方法主要依据X线片和CT所提示的损伤机制和(或)骨折的形态特点，通过单纯的描述性术语来阐明具体的骨折类型，没有将脊柱与神经损伤结合起来进行综合评定，忽视了韧带结构的完整性，未考虑潜在的神经损伤，对于临床治疗的指导意义较小。此外，这些分型方法繁杂多样、难于记忆、实用性较差。这些早期的分型方法都没能够在临床获得推广和广泛应用，很大程度上是因为其临床相关性不强和分型方法过于复杂。这其中的代表分型有1982年Allen等[2]提出的根据下颈椎损伤的机制，将下颈椎损伤分为屈曲压缩、垂直压缩、屈曲牵张、伸展压缩、伸展牵张和侧方屈曲等6类。1994年Magerl等[3]基于AO分类系统并根据骨损伤形态，将脊柱骨折分为3种类型：A型为压缩，B型为分离，C型为旋转/平移；并衍生出53个亚型。该分类系统根据两柱理论，详细描述了各种损伤类型的特点，几乎涵盖了所有脊柱骨折类型。但该分类系统较复杂，不便于记忆，临床应用难度较大；且该分型更适用于胸腰段，并不适用于下颈椎损伤。
从形态向功能转变，是下颈椎分型最主要的进展。其中主要包括Moore等[4]提出的下颈椎损伤程度评分系统、Vaccaro等[5]提出的下颈椎损伤分型(subaxial cervical spine injury classification, SLIC)和2015版AOSpine下颈椎损伤分型方法[6]。
Vaccaro等[5]认为理想的下颈椎损伤分类系统必须满足以下条件：(1)全面反映患者受伤时状态；(2)有效结合影像学和临床表现；(3)能客观系统地指导临床诊疗；(4)能较好地判断预后；(5)简单易记，临床应用方便。目前对于下颈椎损伤的分型尚缺乏公认的标准。Vaccaro等[5]提出的下颈椎损伤分型方法——SLIC，通过损伤形态、椎间盘－韧带软组织复合体(disco－ligamentous complex，DLC)与神经功能对下颈椎损伤提供一个直接而客观的评估，而不是根据推测的损伤机制进行评估。其有效地结合了影像学资料和患者的临床表现，对损伤评估较为全面，对临床诊疗决策和预后的判断具有较好的指导作用。他们认为，该评分系统<4分的下颈椎损伤无须外科干预。评分为4分既可以选择手术治疗也可以选择非手术治疗，最终的决定在于医师的个人经验。>4分的通常意味着需要外科手术干预。该分型方法具有更好的一致性及可重复性。虽然SLIC在可靠性等方面优于Harris、Ferguson和Allen等早期分型方法，但是因为在损伤形态的分类上过于简单而存在争议。因此，以Vaccaro为首的AOSpine小组于2015年提出了以新的损伤形态分类为基础的AOSpine下颈椎损伤分型方法[6]，包括4个部分：(1)损伤形态；(2)关节突关节损伤状态；(3)神经功能状态；(4)个案处理建议。该分型方法具有以下特点：对于损伤形态的分类更为细致、合理，细化了SLIC欠缺的损伤形态分类，突出强调了关节突关节损伤的分类；与胸腰段脊柱损伤的分型方法具有良好的延续性，同时突出了下颈椎损伤的特殊性。该分类方法相对简单，便于记忆，具有良好的应用前景。但该分型方法的临床指导价值尚需进行大规模的临床应用验证后方能做出评价。
2 下颈椎损伤的手术时机
下颈椎骨折脱位大多需要手术干预，而因为下颈椎损伤往往合并脊髓损伤，所以对于下颈椎损伤的手术时机选择一直存在争议。争论的焦点在于：合并脊髓损伤的下颈椎骨折脱位患者，是早期手术还是延期手术。
认为早期手术更佳的学者认为：早期手术能尽早解除脊髓压迫状态，能更好地恢复脊髓神经功能。一些动物实验的结果[7]以及不少临床研究的数据[8,9,10]都支持早期手术对于脊髓神经功能恢复的意义。另外，早期手术有助于早期复位固定，利于减少术后并发症和缩短住院时间，但多数研究皆为回顾性研究，缺乏随机对照研究，结果缺乏说服力。
支持延期手术的学者认为：脊髓损伤发生后，脊髓内部会发生一系列'瀑布'或级联反应，出血及水肿将在伤后12～72 h达高峰[11]，而脊髓水肿及出血平面的上升会引起呼吸循环中枢功能障碍，导致胸式呼吸减弱甚至消失，排痰无力继而引发肺炎。下颈椎损伤平面及脊髓损伤严重程度决定了患者的病死率高低及神经功能恶化或肺炎、呼吸功能障碍等并发症的发生率。因而，不少学者认为，下颈椎合并脊髓损伤早期的外科干预将会导致神经功能恶化及全身情况的加重[12,13]。我院2015年联合国内多家脊柱外科中心的回顾性研究数据表明，住院时间、ICU住院时间、术后肺炎发生率早期组(≤5 d)与延期组(>5 d)相近，而术后气管切开率、神经功能恶化率及病死率早期组均要高于延期组[14]。一些国外多中心的研究也得到了类似的结果[15,16,17]。
由于方法学的限制，从伦理学角度来说，对于下颈椎损伤合并脊髓损伤的患者无法进行双盲随机对照研究[14]，且考虑到脊髓损伤严重程度及合并颅脑损伤、胸腹部损伤等其他损伤的严重程度，对于下颈椎损伤的手术干预无法一概而论。因此，对于下颈椎损伤的最佳手术时机的争论，在今后的一段时期内仍将继续存在。
3 下颈椎损伤的外科治疗策略
下颈椎骨折脱位手术治疗的目的在于[18]：(1)骨折脱位复位，解除脊髓压迫，为脊髓神经功能恢复提供条件；(2)恢复颈椎序列，重建颈椎即刻稳定，为术后康复创造条件。
目前对于下颈椎损伤选择何种入路尚存在争议，原则上应根据损伤形态、节段与脊髓受压的状态，结合患者全身情况来选择合适的入路[19]。多数情况下颈椎骨折脱位可以通过前路手术获得良好的疗效。前路手术的优点包括[20,21]：(1)手术体位方便，减少因变换体位带来的潜在加重神经功能损伤的可能；(2)操作相对简单，创伤小、出血少，对全身情况影响小，术后恢复快，有利于术后早期康复训练；(3)对于来自脊髓前方突入椎管的骨折块、椎间盘，可以做到直接、彻底的减压；(4)固定融合节段少，可重建颈椎正常椎间高度并有效恢复颈椎序列及生理曲度，重建即刻稳定。因此，对于术前或麻醉前能获得闭合复位的下颈椎骨折脱位，前路手术相较后路手术能获得满意的结果。另外，对于病情重、需要缩短手术时间、减少手术损伤及体位变换、术前后方关节突关节交锁无法复位的患者，前方行椎间盘切除或椎体次全切，获得部分复位后前方重建，也是现实的选择。
随着颈椎前路手术的普及及其优越性被广泛认识，后路手术的应用渐趋于局限。后路手术对于后方关节突关节交锁、术前难以复位的患者而言是一种有效的复位方法，后方关节突切除或撬拨'解锁'，可以达到骨折脱位的理想复位[22]。另外，对于椎板骨折、关节突碎片或黄韧带破裂突入椎管造成脊髓后方压迫的，后路手术也是直接减压的有效方法。对于严重骨折脱位颈椎不稳(如2015版AOSpine下颈椎损伤C型)或骨质疏松的患者，后路固定亦是加强固定的辅助方法[23]。
对于难复性下颈椎骨折脱位，在手术策略的选择上，应先通过术前MRI检查确定有无椎间盘损伤突入椎管，如预计在闭合或手术复位过程中，已经损伤的椎间盘有可能继续突出造成脊髓压迫加重，则应选择首先前路切除椎间盘，去除突入椎管的组织，再临时关闭切口，转为后路，行后方关节突关节解锁复位(根据颈椎损伤稳定情况决定是否后方固定)，再改为前路行前方固定融合。
正确合理的手术方式选择能有效解除脊髓神经压迫，重建颈椎生理曲度及稳定，尽可能减少因手术不当带来的神经功能恶化甚至全身情况加重，对于不同的患者应该个体化选择。
综上所述，下颈椎损伤因病情复杂，处理上往往是脊柱外科棘手的问题。对于不同下颈椎损伤采取恰当的分型方法，有助于准确描述损伤的形态及推测可能的机制，结合韧带软组织合并损伤及脊髓神经损伤程度，能够对预后做出准确判断并指导合理的治疗。对于下颈椎骨折脱位合并不全脊髓损伤的患者，应根据具体情况确定手术时机。如不能在损伤发生后的极早期、在脊髓继发损伤高峰期来临之前、在全身情况允许的情况下进行手术，则应尽可能将手术干预推迟到5 d之后，能减少神经功能恶化及病死率，在医患关系紧张的今天，这也是更为合理的现实选择。不同手术入路及方案的选择应该根据下颈椎骨折脱位的具体情况，如有无难复性脱位、后方关节突关节交锁，有无前方椎间盘突出和(或)后方椎板骨折，采取前路、后路或前后联合的手术方式。除此之外，围术期处理、术后康复训练等亦是重要的方面。这些问题的探讨及考量的根本目的在于尽可能让下颈椎损伤的患者获得更好的治疗效果，减少并发症，降低伤残率及病死率，最大限度恢复神经功能，以减轻家庭和社会的负担。
“参考文献略”
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