本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第2期
股骨转子间骨折的危害与挑战
股骨转子间骨折是最常见的髋部骨折，好发于老年人。据文献[1,2]估计，到2050年全球股骨转子间骨折患者数量将超过300万。股骨转子间骨折属于关节囊外骨折，很少影响到股骨头血供，因此骨不连和股骨头缺血性坏死的发生几率较低[3]。然而，老年股骨转子间骨折患者常合并多种内科疾病，患者年龄越大，合并内科疾病越多，预后越差。近年来，有研究[4,5]报道显示老年股骨转子间骨折患者死亡率为27%~30%，而骨折后保守治疗1年死亡率更是高达36.2%~50.0%，该骨折被称之为老年人的'人生最后一次骨折' 。因此，老年股骨转子间骨折患者的治疗仍是创伤骨科医生面临的挑战与难题！
股骨转子间骨折治疗的发展与变革
股骨转子间骨折的治疗方式包括内固定、关节置换、非手术治疗等。15年前由于技术等原因，对于老年不稳定型股骨转子间骨折，内固定有时不能取得理想效果。因此，这类人群不得不选择关节置换。但是关节置换也存在一定问题：首先，关节置换手术创伤大、术中出血量较多[6]，是对骨折患者的二次打击、尤其不利于老年患者的恢复。其次，一旦并发关节假体感染，对患者来说是灾难性的[7]；此外，假体是有使用寿命的，非高龄患者还面临假体翻修问题。经过近20年的创新与努力，内固定技术发展迅速，同时改变了股骨转子间骨折的治疗理念。以往内固定治疗股骨转子间骨折存在的主要问题是力学支撑不足、固定不稳，进而出现螺钉切割股骨头、退钉、内置物断裂等致使固定失败，尤其常见于不稳定型骨折合并骨质疏松患者。而新型内固定技术的发展充分解决了上述问题，如股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation, PFNA）的出现使得大批不稳定型骨折患者不再需要关节置换。目前，关节置换多作为内固定失败的补救措施，而非手术治疗则适用于无法耐受手术的患者。
本期重点与亮点
中国股骨转子间骨折治疗的发展也得到了《中华创伤骨科杂志》的密切关注，从创刊以来报道了很多股骨转子间骨折治疗的新理念、新技术。本期组织重点刊主要围绕股骨转子间骨折复位、固定及围手术期并发症控制等方面进行详细报道。而近年来内固定技术和理念的革新也是围绕上述方面实现的。
股骨转子间骨折复位是一名骨科医生的基本功，其发展经历了切开复位、有限切开复位到闭合复位。目前，由于外源性损伤小等优势，闭合复位成为临床上最常用的方法，常规采用牵引床复位，部分患者术中正位透视显示取得解剖复位效果，但是侧位透视时骨折端仍存在前侧骨皮质断裂、分离，可采用斯氏针辅助复位技术。对于难复性股骨转子间骨折，本期佟大可等提出了用于指导该类骨折复位的专业分型，即难复性股骨转子间骨折分型系统。他们应用该分型系统指导完成了161例难复性股骨转子间骨折患者的治疗，仅少数(7例)患者复位困难，选择有限切开复位，最终骨折愈合率达100%。
目前，股骨转子间骨折的治疗以内固定为首选，主要包括动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)、股骨近端锁定板（proximal femoral locking plate, PFLP）、Gamma钉、PFNA等。DHS适合于稳定型股骨转子间骨折，即改良EvansⅠ型~ⅡA型骨折。临床效果较为肯定。但由于钢板位于负重线外侧，固定螺钉承受的剪切应力较大，用于不稳定型股骨转子间骨折或伴有严重骨质疏松的患者时，螺钉切割股骨头的风险增大，易导致疲劳断裂、髋内翻畸形等并发症。有研究[8]发现髋内翻畸形的发生率可高达36%~54%，失败率达42%~56%。本期龙涛等研究还发现与髓内固定相比，DHS对髋部外展功能影响较大，髋关节主动外展范围偏小。PFLP是内固定系统中髓外固定的典型代表。PFLP可重建股骨外侧壁的完整性，同时由于3枚锁定钉置入股骨颈，具有较好的抗旋转能力，对骨折近端具有稳定作用，这对骨质疏松患者优势明显。熊蠡茗等研究发现PFLP固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折患者的优良率高达86.1%，该方法具有手术创伤小、术中出血量和术后并发症少、骨折愈合率高及内固定失败率低等优点。Gamma钉应用于临床已有30多年的历史，但近年来发现由于股骨近端所受应力减少，使股骨远端所受应力增加，远端锁钉处常发生继发性骨折，其发生率为1.0%~2.6%[9]。PFNA是专门针对老年骨质疏松性骨折患者研制而成的，其主要优势包括：打入主钉后，在股骨颈打入1枚螺旋刀片和1枚远端锁钉即可完成手术，减少了操作时间；其螺旋刀片具有较好的抗旋转作用；螺旋刀片压紧骨松质形成钉道，骨质丢失少，稳定性提高。当患者转子部存在畸形时，髓内钉置入可能存在困难，此时采用髓外固定技术仍可获得较好的临床效果。
微创内固定技术可使患者术后快速下地活动，有效地控制了长期卧床而导致的坠积性肺炎、褥疮等并发症的发生。但围手术期并发症问题并未完全解决。患者围手术期间隐性失血是近年来研究的热点问题。尽管手术时间和术中出血量大大减少，但是临床医生仍观察到患者血红蛋白的下降水平与术中出血量严重不相符。目前临床上可以采用密切观察、适时输血等措施来弥补隐性失血。同时如何预防隐性失血也是一个重要课题，本期雷金来等报告了术前使用氨甲环酸预防PFNA固定治疗股骨转子间骨折患者隐性失血的相关研究，发现其可以有效减少患者的隐性失血，降低输血率。
结束语
近20年来，全体创伤骨科医生在股骨转子间骨折的治疗方面取得了巨大成就：既提出了属于国人的骨折分型系统，也阐述了相关的固定策略，从理论到实践均有创新，而这些技术和理念的更新对推动我国股骨转子间骨折的治疗意义非凡。内固定技术发展突飞猛进，在很多情况下替换了关节置换，解决了大批不稳定型股骨转子间骨折的治疗难题。无论采用何种方法，医生都要充分发挥自己的主观能动性，不断潜心研究、更新治疗理念和技术。我们所做的每一例手术都有可能让我们有新的发现，从术前规划到术中精确复位、准确固定，再到术后详细随访，每一方面都能够做到创新与进步。正是全体同仁的点滴创新才有了今天的改变，相信今后的发展会更加迅猛，让股骨转子间骨折的治疗更上一个台阶，这也是全体创伤骨科同仁的终极目标。
“参考文献略”
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