文献来源：
骨科临床与研究杂志2018年第3卷第1期
文章作者：
邓玲珑 余黎 赵星 魏驰 祝少博
作者单位：
武汉大学中南医院骨科
钢板固定和螺钉固定
治疗后踝骨折疗效的Meta分析
【摘 要】deepreader
目的：系统评价采用钢板固定与螺钉固定治疗后踝骨折的临床疗效。
方法：通过计算机检索中国知网(CNKI)、万方医学网、维普网(VIP)、中文生物医学文献数据库(CBM)、 PubMed、EMbase和Central等中、英文文献数据库，搜集比较钢板固定与螺钉固定治疗后踝骨折疗效的临床对照试验。文献发表时间均为数据库建库时间至2017年4月。同时手工检索纳入文献的参考文献。评价指标包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折解剖复位情况、术后并发症和末次随访的美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分等。采用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。
结果：共纳入12项研究(808例患者)。Meta分析结果显示：采用螺钉固定的手术时间更短[SMD=0.81，95%CI(0.40，1.23)，P<0.05]、术中出血量更少[SMD=0.84，95%CI(0.17，1.50)，P<0.05]，钢板固定的骨折愈合时间更短[SMD=-0.35，95%CI(-0.56，-0.14)，P<0.05]；2种固定方式的骨折解剖复位情况差异无统计学意义[RR=1.06，95%CI(0.99，1.13)，P>0.05]，术后并发症的发生差异无统计学意义[RR=1.08，95%CI(0.74，1.56)，P>0.05]，末次随访钢板固定的AOFAS踝-后足评分更高[RR=2.71，95%CI(0.60，4.81)，P<0.05]。
结论：在手术治疗后踝骨折的2种固定方式中，钢板固定比螺钉固定更利于患者更早达到骨性愈合，且使踝关节在术后获得更好的功能。
【关键词】
踝关节；骨折；骨折固定术，内；Meta分析
后踝骨折在临床上较为常见，占踝关节骨折的7%～44%[1]。后踝骨折可伴有三踝骨折，也可为独立的后柱骨折。后踝具有增加胫距关节接触面的作用，能够限制距骨过度后移，是维持踝关节稳定的重要结构。同时，后踝也是下胫腓后韧带在胫骨的附着点。当后踝骨折时，下胫腓后韧带失去附着点，导致下胫腓关节不稳定，从而导致踝关节不稳定，严重影响踝关节功能。因此，后踝骨折会使踝关节稳定性受到破坏，如果处理不当易导致踝关节创伤性关节炎等严重并发症[2]。目前对后踝骨折患者多采用手术来修复踝关节功能，但是对于术中采用钢板固定和螺钉固定二者的选择存在争议。诸多学者对这2种固定方式进行过研究[3-5]，但结论各异，且由于大多数研究的样本量有限，对2种固定方式的优缺点缺乏客观评价。本研究旨在运用循证医学的原理和方法，评价后踝骨折手术治疗中钢板固定和螺钉固定2种方式的优缺点，以期为临床提供参考。
资料与方法彩
N
一、文献纳入与排除标准
1．文献纳入标准。①研究类型：涉及钢板固定与螺钉固定治疗后踝骨折的随机对照研究(rando-mized controlled trials，RCTs)；②研究对象：被纳入研究的患者年龄及性别不限，临床诊断为后踝骨折或三踝骨折；③干预措施：钢板固定或螺钉固定治疗后踝骨折；④测量指标。后踝骨折治疗的安全性指标：手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折解剖复位情况和术后并发症发生情况；后踝骨折治疗的有效性指标：末次随访美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Sociaty,AOFAS)踝-后足评分[6]。
2．文献排除标准：①不符合后踝骨折的诊断；②因原始资料不全而无法提取数据(如资料报告不全、研究设计不合理等)，不足以进行Meta 分析；③钢板固定与螺钉固定治疗组患者术前一般资料(年龄和性别等)有显著差异；④重复发表的文献。
二、文献检索方法
通过计算机采用自由词检索中国知网(CNKI)、万方医学网、维普网(VIP)、中文生物医学文献数据库(CBM)、 PubMed、EMbase、Central等中、英文文献数据库，文献发表时间限定均为自数据库建库时间至2017年4月。中文检索词为“后踝骨折”、“三踝骨折”、“踝关节骨折”、“后Pilon骨折”、“胫骨远端骨折”、“钢板”、“螺钉”、“不同手术方案”、“两种方案”。英文检索词为“posterior malleolar fracture”，“trimalleolar fracture”，“ankle fracture”，“Pilon fractures”，“bone screw”，“bone plates”，“different surgical options”以及“two surgical options”。同时手工检索纳入文献的参考文献。
三、文献筛选及质量评价
由2名评价员独立按照上述纳入标准筛选文献，结果不一致时通过第3位评价员介入并讨论达成一致。根据Cochrane系统评价手册[7]评估文献的质量，内容主要包括：①随机分配方案的产生；②分配方案的隐藏；③盲法的实施；④结果数据的完整性；⑤无选择性报告结果；⑥其他偏倚来源的完整性。
四、结果评价指标
本研究有6个结局指标，其中5个安全性指标为手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折解剖复位情况和术后并发症发生率，1个有效性指标为术后末次随访AOFAS踝-后足评分。
五、资料提取
阅读全文后提取资料，由2位评价员独立完成，如有争议通过第3位评价员介入并讨论达成一致。在涉及多组研究的RCTs中，提取与本文相关的研究组资料。对纳入研究间数据单位不同者，换算成相同的单位，如将“小时(h)”统一为“分钟(min)”。
六、统计学方法
Meta分析采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3软件。首先通过χ2检验和I2检验对同类研究间的异质性进行评价，若P≥0.1且I2≤50%，则使用固定效应模型；若P<0.1且I2>50%，表明研究间具有异质性。采用随机效应模型合并数据，必要时采用敏感性分析来评价结果的稳定性。计数资料采用相对危险度(RR)作为分析统计量，连续性资料采用标准化均数差(SMD) 进行分析。所有分析均计算95%可信区间(CI)。合并分析时，P<0.05为差异有统计学意义。由研究者中1人录入数据，另外1人监督，如有争议请第3位研究者审核并经讨论达成一致。“Low risk”为低偏倚风险，“High risk”为高偏倚风险，“Unclear risk”为文献对偏倚评估未提供足够或确切的信息。
结果
N
一、纳入研究的一般情况及基线特征
共检索到相关文献509篇，其中英文32篇，中文477篇，阅读全文后剔除明显不符合纳入标准的文献，最终纳入12篇文献，包括808例患者。文献筛选流程见图1。纳入研究中病例的一般情况及基线特征详见表1。
二、纳入研究的质量评价
根据Cochrane系统评价手册对纳入的每项研究进行独立评估。12项研究[8-19]均存在不同水平的偏倚(图2)。其中1项研究[18]随机分配，为低风险偏倚；2项研究[11,13]分组有干预，分配隐藏为高风险偏倚；3项研究[15-16,18]实施盲法，为低风险偏倚；5项研究[8, 11, 13, 15-16]对结果实施方法评估，为低风险偏倚；3项研究[10,13,19]存在失访，同时未进行意向性等分析，为高风险偏倚。
三、Meta分析结果
(一)钢板固定与螺钉固定的安全性指标比较
1.手术时间：其中5项研究[9,11-12,15,17]共449例患者被纳入手术时间(min)分析。各研究组间存在异质性(P=0.0001，I2= 76%)。分析其异质性来源，可能为医生操作技术差异所致，故选择SMD作为合并统计量，采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示，采用螺钉固定的手术时间少于钢板固定，差异有统计学意义(P<0.05)。见图3。
2.术中出血量：其中3项研究[9, 11,15]共211例患者被纳入术中出血量(ml)分析。各研究组间存在异质性(P=0.01，I2= 80%)，分析其异质性来源，可能为测量工具不同及不同医生操作差异所致，故选择SMD作为合并统计量，采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示，采用螺钉固定的手术出血量少于钢板固定，差异有统计学意义(P<0.05)。见图4。
▲图1 文献筛选流程图
表1纳入研究的一般情况及基线特征
▲注：①为手术时间；②为术中出血量；③为骨折愈合时间；④为骨折解剖复位情况；⑤为术后并发症；⑥为末次随访AOFAS评分
▲图2 偏倚风险图 A所有纳入研究偏倚风险所占百分比 B所有纳入研究的各项偏倚风险
▲图3 钢板固定与螺钉固定治疗后踝骨折手术时间Meta分析
▲图4 钢板固定与螺钉固定治疗后踝骨折术中出血量Meta分析
3.骨折愈合时间：其中6项研究[8,11-14,16]共389例患者被纳入骨折愈合时间(周)分析。各研究组间无异质性(P=0.0009，I2=0%)。Meta分析结果显示，采用钢板固定的骨折愈合时间少于螺钉固定，差异有统计学意义(P<0.05)。见图5。
4.骨折解剖复位：其中2项研究[9,17]共127例患者被纳入骨折是否达到解剖复位的分析。各研究组间无异质性(P=0.08，I2=0%)。Meta分析结果显示，采用钢板固定与螺钉固定的骨折解剖复位情况相当，差异无统计学意义(P>0.05)。见图6。
5.术后并发症：12项研究全部报道了不同的术后并发症，共2 087例患者纳入术后并发症的分析。研究组间无异质性(P=0.70，I2=0%)。Meta分析结果显示，采用钢板固定与螺钉固定的术后并发症发生率相当，差异无统计学意义(P>0.05)。见图7。
▲图5 钢板固定与螺钉固定治疗后踝骨折的骨折愈合时间Meta分析
▲图6 钢板固定与螺钉固定治疗后踝骨折的骨折解剖复位Meta分析
(二)钢板固定与螺钉固定的有效性指标比较
术后末次随访AOFAS踝-后足评分：8项研究[8-10, 13-14,16-18]共561例患者纳入术后末次随访AOFAS 踝-后足评分的分析。各研究组间存在异质性(P=0.01，I2= 85%)。分析其异质性来源，可能为末次随访时间不一致及评估人员不同所致，故选择SMD作为合并统计量，采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示，采用钢板固定术后末次随访AOFAS踝-后足评分高于螺钉固定，差异有统计学意义(P<0.05)。见图8。
讨 论彩
N
近年来，随着高能量损伤的增加及人口老龄化的加快，踝关节骨折发生率大幅上升[15]，后踝骨折也随之增加。后踝骨折的手术治疗目标是尽可能使骨折达到解剖复位并尽早愈合，为早期功能锻炼及足部功能恢复创造条件。后踝骨折的常见手术治疗方案包括采用钢板固定和螺钉固定，这2种固定方式各有利弊。钢板内固定的应用，尤其是锁定钢板的发展，使骨折断端无一期复位丢失，具有成角稳定性，减少了二期复位[20]，尤其适用于粉碎性骨折和骨质疏松的骨折患者，减少了对骨膜的损伤，保护了骨折端的血运[21]；其缺点为对医生手术技术要求较高，费用较高。采用螺钉固定具有操作简单、创伤小、可避免扩大切口、术中出血少以及易于取出等优点[22]，同时也存在易发生骨折固定后移位和无法固定粉碎性骨折等缺点。
关于采用钢板固定和螺钉固定2种方式的疗效，临床上一直存在争议。RCTs的Meta分析结果被认为是临床决策最有力的证据，但是需要足够多的高质量大规模且异质性尽可能低的RCT[23]。本研究对纳入的12项后踝骨折固定方式RCT研究进行了Meta分析，结果表明在治疗的安全性方面：与钢板固定相比，采用螺钉固定手术时间更短、术中出血量更少；但采用钢板固定的骨折愈合时间明显短于采用螺钉固定；2种固定方式的骨折解剖复位情况及术后并发症(感染、骨折移位、长屈肌腱挛缩、患足感觉不适、切口延迟愈合和创伤性关节炎)发生情况差异无统计学意义。各项研究组间手术时间及术中出血量存在异质性，异质性来源可能包括以下几个方面：①各研究组间不同术者手术技术的熟练程度不一致；②各研究组使用的测量工具不同；③各研究组手术入路不同。
在治疗的有效性方面：末次随访时采用钢板固定的AOFAS踝-后足评分高于采用螺钉固定，即采用钢板固定术后踝关节功能更好。各研究组间AOFAS踝-后足评分存在异质性。在实际工作中，AOFAS踝-后足评分结果大多由患者主观感受决定，患者的主观判断在严谨性和精确性方面的差异可能导致研究结果的偏倚。针对各种异质性来源，在今后的研究中应选择更为严格及统一的随访标准，纳入更多的样本，可有效降低异质性。
▲图7 钢板固定与螺钉固定治疗后踝骨折术后并发症发生率Meta分析
▲图8 钢板固定与螺钉固定治疗后踝骨折术后末次随访AOFAS踝-后足评分Meta分析
本研究有以下不足：①所纳入的研究质量不高；②部分评价指标存在发表偏倚；③所纳入的外文文献较少。
综上所述，比较手术治疗后踝骨折的钢板固定和螺钉固定2种固定方式，虽然螺钉固定的手术时间短、术中出血量少，但是钢板固定更利于患者较早达到骨性愈合，并使踝关节在术后获得更好的功能，更符合临床上后踝骨折的手术治疗目标。但是，由于纳入研究的样本量较小，文献证据等级不一，以上结论还需要更多大样本多中心高质量的随机对照试验加以佐证。
参 考 文 献（略）
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