青年股骨颈骨折的复位技术

译 者：马云飞  南方医科大学南方医院

背景

青年股骨颈骨折的复位和固定一直是临床治疗的难点。治疗目的是最大程度恢复功能和减少并发症发生。其治疗理念和策略与老年股骨颈骨折显著不同。本文来自美国的学者主要介绍了青年股骨颈骨折的复位策略和治疗方式，并将相关的技术要点发表在近期的J Orthop Trauma杂志上。

1）伤情评估和术前计划

术前全面评估患者伤情，需要护理、麻醉、放射科以及外科医生整体评估，以确定是否允许手术治疗及时机。此外，良好的术前计划也是影响术后效果的关键。通过X线和CT，详细评估骨折形态、粉碎程度、是否伴有内翻畸形等，为后续复位固定提供良好的参考依据。

2）闭合复位的手术要点

根据伤情选择合适的麻醉方式，并给予预防性抗生素。对于外翻型股骨颈骨折，需要对骨折进行良好固定，提供生物力学稳定性，促进骨折愈合（见图1）。闭合复位时，可能需要牵引床和C臂辅助。闭合复位失败时，需要行切开复位内固定。复位质量直接影响手术效果，术中透视（前后位或侧位）可以明确是否存在内外翻或股骨颈短缩畸形。需要注意：解剖复位是治疗的目标，直视下对骨折复位固定仍然是治疗的金标准。

图1所示：A. 25岁男性外翻型股骨颈骨折，行空心螺钉稳定固定；B. 术后6个月骨折愈合。

闭合复位可以选择透视下经皮切开关节囊，降低囊内压和血肿压力，减少AVN发生。多数情况，笔者倾向于采用可旋转的手术台，患者仰卧位，臀部下方垫高，患肢悬吊并可以自由活动，以便于术中复位和透视。

3）切开复位的手术要点

股骨颈骨折切开复位可以选择Watson-Jones或Smith-Peterson入路。还可以选择改良Smith-Peterson切口：于阔筋膜张肌、臀中肌、缝匠肌和股直肌之间进入，患侧膝关节垫高并轻度屈曲，以放松臀部肌肉，便于术中显露。根据术中需要可以适当切开股直肌肌腱。“T”型切开关节囊（注意不要损伤盂唇），避免损伤血管。便于直视下复位和固定骨折。对于粉碎骨折，可以先用多枚克氏针固定，将复杂骨折变为简单骨折，再行解剖复位。还可以通过复位固定时股骨头的出血情况来预测术后AVN的发生。

术中可以选择股骨牵引器来辅助复位（见图2）。

图2所示：术中采用股骨牵开器辅助复位。同时选择改良Smith-Peterson切口进行复位，单独外侧切口置入内固定。

Jungbluth钳、点状复位钳、球头顶棒、3.5mm的斯氏针或克氏针有助于进行撬拨复位（见图3、4、5和6）。

图3所示：置入3.5mm斯氏针作为撬拨杆辅助复位。复位后行空心钉固定。

图4所示：A和B，复位钳对压缩骨折进行临时固定。

图5所示：骨盆复位钳帮助纠正内外翻畸形和辅助复位。

图6所示：斯氏针撬拨复位辅助复位固定。

股骨颈骨折首先螺钉固定，具有微创、固定稳定和减少血供损伤的优点，注意避免医源性转子下骨折的发生。此外，青年股骨颈骨折的Pauwel角较大，易受剪切力作用，可以垂直骨折线进行辅助螺钉固定（见图7），防止内翻塌陷。通过半/全螺纹拉力螺钉，既能促进愈合，还可以纠正内外翻畸形（见图8）。此外，可以选择滑动髋螺钉固定，达到滑动加压促进骨折愈合的效果。

图7所示：A.股骨颈骨折；B.垂直骨折线螺钉固定；C.术后愈合良好。

图8所示：A.X线股骨颈骨折处有轻微间隙；B.半螺纹拉力螺钉加压固定。

4）其他的复位固定器械

可以选择钢板固定，既可以起到抗滑移的效应，又有助于复位和减小剪切作用力（见图9）。Ye等对27例Pauwel III型股骨颈骨折患者采用钢板固定，术后骨折愈合率高达89%。Smith等发明了一种新的固定系统（见图10），采用可伸缩/滑动的螺钉固定，既提高固定强渡，又能防止塌陷或螺钉切出。

图9所示：股骨颈骨折行钢板固定。有助于抵抗剪切力和预防近端畸形。

图10所示：A. 30岁骨盆环损伤伴股骨颈骨折患者。使用施乐辉钢板固定。螺钉可以伸缩，防止塌陷。B.术后随访1年骨折愈合。

讨论/总结

青年股骨颈骨折的治疗具有挑战性。解剖复位是治疗的目标。对于无移位骨折可以尝试闭合复位。但是多数骨折首选切开复位。目前研究发现角稳定固定在生物力学和临床效果等方面优于空心钉固定。根据骨折类型制定详细的手术计划，选择合适的复位工具和手术技术，是取得良好效果的前提。对于合并同侧股骨和股骨颈骨折的患者，将其分为单独的两部分进行治疗，可以获得良好的效果。

来源：Halvorson J et al. Reduction Techniques for Young Femoral Neck Fractures. J Orthop Trauma. 2019 Jan; 33 Suppl 1: S12-S19.