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『8分钟创伤』一文读懂:肱骨近端骨折的假体治疗


术前评估

  • 应该对所有的患者进行医学评估,以了解他们大致的身体状况。

  • 通常需要几天时间来制订治疗策略。无法估算最佳的治疗时间,但是如果患者的全身状况已调整至最佳状态并且有手术室,那么治疗应当越早越好。如果因为多种因素而使最终的治疗策略延迟3周以上,则会加大治疗难度。

  • 必须进行影像学检查。至少需要做Grashey位片和腋窝侧位片。

  • 制订手术计划时需要有备选方案。对一个看上去简单的骨折,应该考虑内固定的可能性,同时备选骨折假体是有必要的。

▲ A: 骨折假体图片显示较小的假体、外侧鳍和多个缝线的位置

B:解剖型骨折假体柄的侧面观,有一个为了给大、小结节提供接触面的非对称鳍

患者体位与术前准备

  • 患者可以按以下方式躺在手术台上:使尺骨鹰嘴指向地面,并使患肢自动牵拉。如果没有将患者放置至足够靠外,那么移动肱骨干时有可能会受到头部的阻挡。

▲ 肩关节成形术的术中体位

  • 在手术侧的乳头平面可以放置保护带或小板,以确保患者不会被拉离手术台。

  • 可用头部支具或硅胶环来保护头部。最主要的准备是在头部放置透视机,从而能够获取Grashey位和腋窝侧位片。一旦外科医师获得满意的图像,则应在地面上标记机器的位置,随后将机器移开。

  • 铺巾的范围为上至下颌骨,中到正中线。这样的铺巾不会影响肩关节活动。

  • 上臂可以由助手抓住,也可以用器械臂调节固定。我们推荐使用液压装置,这样既不会使患者感到疲劳,也不会占用太多空间,移动也较为灵活。

手术技巧

  • 标准的三角肌-胸大肌切口要超过喙突,其位置是可以触及的。

▲术中照片,顶部为患者的头部右侧,三角肌-胸大肌切口穿过喙突并直至锁骨外侧

▲ 三角肌-胸大肌切口的术中照片。这是一个右侧肩部,患者的头部在顶部。将Brown三角肌拉钩放于三角肌下,暴露胸锁筋膜。从三角肌下方松解三角肌的粘连很重要,这样可以放置三角肌拉钩,并且可以把肱骨牵向后方以暴露关节盂

  • 不要受到小结节的迷惑,辨认头静脉可以方便医师找到正确的位置。如果不能轻松地发现头静脉,则说明医师的工作区域偏向外侧。

  • 在典型的病例中,通过外旋手臂能够将头静脉带向外侧,但是在肱前近端评估骨折时,不推荐这么做,因为旋转是发生在骨折处。因此,头静脉看上去比原来更靠内。由于骨折时解剖发生关系改变和存在血肿,不大容易找到头静脉的位置

  • 找到喙突,其内侧为联合腱。接下来找肱二头肌长头肌腱,它位于胸大肌近端间,并进入关节内。

  • 清除血肿后,用5号线缝合结节的腱骨界面,这能帮助复位和修复。

▲ 图为牵引大、小结节的缝线

  • 取出肱骨头,可留作植骨用。

  • 测量肱骨头的大小以选择合适的假体。需要温柔地牵拉肱骨干(不能太过暴力,否则容易导致骨折)。

  • 根据选择的假体系统先尝试使用假体试样。如果假体系统分左右,则假体的鳍需要与远端的肱骨结节间沟对齐,以获得比较好的效果。但是对于有侧鳍的系统不能这样做,因为其使主干向后弯曲。对于有侧鳍者,需要后倾20~30°,或者在导针的引导下放置。另外,放置试样后需要使前臂处于中立位,这样就直接指向关节盂。

  • 确定肱骨头的高度是另一个难点。假体过高或过低都会导致不良结果,特别是高。Murachovsky等通过尸体研究发现,距离胸大肌顶端5.6cm是合适的肱骨头的高度,而与患者的体形无关

  • 测量肱骨头高度最好的方法是使用一些系统自带工具,并研究术前Ⅹ线片。

  • 如果不存在内侧距的粉碎或是内侧破坏,那么将肱骨干直接与内侧干骺端相接就可以维持高度。一些医师将内侧干骺端从肱骨头上分离,然后用针将其固定在肱骨干上以协助判断。

  • 如果无法重建内侧距,推荐先放置试样,确保结节在肱骨头下能够复位。如果结节与肱骨干之间有缝隙,说明肱骨头的位置太高;如果两者重叠过多,说明位置过低。C 臂机可以帮助判断最初的复位。

  • 当安装好试样和头后,需要一个助手在远端内收手臂,肱骨头的顶端应当与关节盂的顶端平齐。也可以通过手指来检测,肱骨头的顶端与肩峰之间应可以容纳一根示指。记录高度和型号,在后方手术台上进行组装植入物。

  • 需要安装骨水泥限制器(要注意骨质疏松的患者容易出现骨干骨折)。在结节间沟两侧的骨干上钻两个洞,将两根5号线从外侧穿入,从内侧穿出。这样,在结节重建的最后能够垂直缝合。混合庆大霉素骨水泥,在插入柄后将其注入

  • 要清除干净骨折处所有的骨水泥,否则会影响结节愈合。

  • 当骨水泥变硬后,从大结节开始进行结节重建。

  • 在此之前,将5号线从柄中间的孔的一头穿过肩胛下肌,另一头穿过冈下肌进行环扎。

  • 结节固定的方式有很多种,固定缝合的顺序非常重要。


  结节固定缝合顺序 

  • 对每个结节用两根水平的缝线固定。

  • 先穿后方的线,因为移去头后,后方穿线会比较困难。

  • 接着,将两根小结节水平缝线穿过假体。将从肱骨头取下的自体骨放入柄中间的空窗。

  • 在拉紧水平缝线前,需要关闭肩袖间隙,以恢复结节之间的关系。

  • 拉紧小结节的线后再收紧大结节的水平缝线。

  • 将垂直方向的缝线穿过冈上肌和肩胛下肌然后拉紧(这一步不要做得太早,结节远端可能有移位)。

  • 最后拉紧环扎的线。

▲ 结节的修补

A:重建缝合前侧面观;B:缝合后侧面观;

C:缝合前上方观

  • 可以与缝线一同固定之前离断的肱二头肌长头肌腱,也可以将其固定于胸大肌肌腱上。

  • 当完成时,肩关节能够恢复完全的活动范围而无结节移位。

  • 外科医师需要注意有的患者存在外旋,因为肩胛下肌会先收缩,通过术后康复可以恢复。

  • 结节固定的缝合材料也可以是比较宽的丝带和弹性钢缆,尚无太多的使用经验。Krause比较了植骨加钢丝固定和单纯缝合在结节愈合上的差异,发现植骨钢丝组的愈合明显要好。

  • 外科医师都会逐层关闭切口。在过去的3年里,我们使用血小板富集血浆以促进止血和伤口愈合,同时不再使用引流,而是使用生物胶粘合皮肤切口。采用这一技术后,引流或伤口愈合方面的问题较为罕见。

技术要点

  • 将缝线从肌腱穿过每个结节的骨折块有助于牵拉及随后的结节修复。

  • 通过结节间沟(只适用于无外侧鳍系统的解剖型骨折假体柄),在中立位时前臂引导柄或头对关节盂选择正确的型号。

  • 纠正肱骨头的高度,重点放在干骺端内侧。如果干骺端完整就直接将头装上,否则可以通过结节的位置、头顶端与盂顶端的位置或者将手指放在肱骨头和肩胛顶端之间来判断

  • 缝合顺序:①每个结节缝两条水平缝线。②关闭肩袖间隙。③每个结节缝一条垂直缝合线。④环扎。

缺陷

  • 千万不要将柄放得太高,否则肩关节会僵硬,结节复位会失败,功能也会很差,患者容易受伤。

  • 不要将柄过度弯曲,否则对大结节的修复会产生太大的张力。

  • 不要将柄弯曲太小,否则对小结节的修复会产生太大的张力。

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