经皮椎体强化联合局部神经阻滞治疗椎体压缩骨折远处疼痛的效果

作者：陈亦豪¹ 徐仲煌² 张娇² 张佳³

单位：

1、中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院神经外科

2、中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科

3、中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科

摘要：目的 分析椎体强化联合局部神经阻滞治疗椎体压缩骨折远处疼痛的治疗效果。方法 对2016年1月至2016年12月北京协和医院骨科收治的41例骨质疏松性椎体压缩骨折伴远处疼痛患者进行回顾性分析，其中女性35例，男性6例，患者平均年龄(74.15±2.62)岁。所有患者均进行椎体后凸成形术，按术后有无进行椎旁神经阻滞及竖脊肌局部麻醉分为两组，其中A组(19例)术中或术后予以椎旁神经阻滞或竖脊肌局部麻醉，B组(22例)未予椎旁神经阻滞或竖脊肌局部麻醉干预。每例患者分别于术后2周、术后3个月进行随访, 手术前、后均拍摄胸(腰)椎体正侧位X线片并测量相关指标。采用视觉模拟量评(visual analogue scale, VAS)评分及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)评分评估手术和神经阻滞干预的效果。结果 所有患者术后临床症状均得到有效的缓解，予以椎旁神经阻滞或竖脊肌局部麻醉患者的手术时间与未予封闭治疗的手术时间比较，差异无统计学意义[(42.74±5.03)min vs. (40.59±7.21)min, P=0.906)，A组术后第1天VAS及ODI评分较B组明显减低(VAS:1.63±0.60 vs. 2.68±0.78, P＜0.001; ODI:19.05±6.27 vs. 27.18±8.09, P=0.001)，A组与B组术后2周VAS比较差异无统计学意义(2.32±0.48 vs. 2.55±0.67, P＞0.05)，A组术后2周ODI评分低于B组(21.79±4.70 vs. 25.73±6.30, P=0.043)。A组与B组术后3个月VAS差异有统计学意义(2.00±0.58 vs. 2.59±0.67, P=0.007)，术后3个月ODI评分差异无统计学意义(P＞0.05)。随访期间两组患者均未出现伤口感染或出血的并发症。结论 对伴有责任椎体远处疼痛的椎体压缩骨折患者，手术前后进行椎旁神经阻滞或竖脊肌局部麻醉并未增加手术风险和手术时间，且可有效缓解患者术后短期局部疼痛，值得临床推广。

关键词：椎体压缩骨折；远位疼痛；椎旁神经阻滞；竖脊肌局部麻醉

椎体压缩骨折是骨质疏松的常见并发症，影响超过25%年龄大于50岁的绝经妇女和40%年龄大于80岁的老年女性，临床主要表现为局部疼痛和活动受限，常见的治疗方法包括药物保守治疗和手术治疗。责任椎体引起的远处疼痛并不少见，胸椎压缩骨折可以沿肋骨向胸前和腹前壁放射; 而腰椎压缩骨折则可引起骶髂、臀部及坐骨神经分布区的疼痛。目前临床上并未就单纯手术治疗责任椎体压缩骨折伴远处疼痛给出明确意见，本研究回顾性收集2016年1月至2016年12月收住北京协和医院骨科椎体压缩骨折并发远处疼痛患者的资料，通过对照比较单纯椎体后凸成形术(percutaneous vertebral kyphoplasty，PKP)治疗责任椎体远处疼痛和PKP结合椎旁神经阻滞或竖脊肌局部麻醉干预治疗责任椎体远处疼痛的效果，分析和总结两组的治疗效果及差异。

资料与方法

一般资料

纳入2016年1月至2016年12月北京协和医院骨科治疗伴有责任椎体远处疼痛的椎体压缩骨折患者41例，其中男性6例，女性35例，患者平均年龄(74.15±2.62)岁。所有患者均为单节段压缩骨折，均行经皮穿刺椎体后凸成形术。其中胸椎压缩骨折22例(T12椎体8例，T11椎体9例，T9椎体2例，T8椎体1例，T7椎体1例，T6椎体1例)，腰椎压缩骨折19例(L1椎体15例, L2椎体4例)，均为单节段骨折。围手术期间针对胸椎压缩骨折进行椎旁神经阻滞9例(T12椎体2例，T11椎体5例，T9椎体2例); 针对腰椎压缩骨折行竖脊肌局部麻醉治疗10例(L1椎体8例，L2椎体2例)(椎旁神经阻滞及竖脊肌局部麻醉合称A组); 未予以椎旁神经阻滞或竖脊肌局部麻醉治疗(B组)22例。
        比较两组之间的基线数据，包括年龄，性别，术前视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)和术前Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)评分，差异无统计学意义(P＞0.05)。

手术方法及围手术期间处理

所有患者均取俯卧位，C形臂正侧位透视确认责任椎体进针点，消毒铺单后取穿刺针沿责任椎体右侧椎弓根穿刺进入椎体，透视下确认穿刺针位置满意，置入工作通道，空心钻取部分椎体骨组织送常规病理检查。手钻到达椎体前1/3，沿工作通道置入球囊并扩张。取出球囊，沿工作通道推入椎体成形专用骨水泥并在透视下确认骨水泥填充及位置良好后，缝合切口。
        麻醉干预的手术方法：(1)椎旁神经阻滞:0.5%罗哌卡因5 mL, 患者取坐位或侧卧位，采用纵向平面内超声引导技术在责任椎体间隙水平将超声探头平行放置于脊中线旁2.5 cm处，视野内可见横突及壁层胸膜，穿刺针于探头下1 cm处进针，保持整个针体在视野内，调整进针方向，避开横突至壁层胸膜上，刺入椎旁间隙后注药，分别在责任椎体两侧进行阻滞。(2)竖脊肌局部麻醉:药液配置：1 mL复方倍他米松注射液(得宝松)配1 mL 1%利多卡因。患者取俯卧位，选择患者骶、髂部疼痛最明显的部位为穿刺点，穿刺至骨膜，再将针头向左或向右倾斜15°继续进针2~3 cm，回吸无出血，将混合液缓慢持续注入竖脊肌鞘内，穿刺针退回并进行对侧竖脊肌局部注射。

疗效评定

术后常规拍摄胸椎或腰椎正侧位片评估骨水泥填充程度，术后第1天按照VAS及ODI评分评估患者术后疼痛缓解效果，术后2周、3个月定期门诊复查，评估患者疼痛改善情况(VAS及ODI评分)。常规记录手术时间及出血量。

统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组手术时间及手术前、后VAS的比较采用Mann-Whitney U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

患者的基线数据见表 1和图 1。所有患者术前均存在局部责任椎体疼痛及不同部位责任椎体远处疼痛，多见于胁肋部及骶髂部，并经影像学检查明确诊断为椎体压缩骨折。

所有患者均获得随访，随访时间为3个月。A组患者手术时间(椎体后凸成形术 封闭术)为(42.74±5.03)min, B组手术时间为(40.59±7.21)min，两组比较差异无统计学意义(P=0.906);两组患者术中出血量均＜10 mL。两组患者术前VAS及ODI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者术后第1天及术后3个月VAS差异有统计学意义(P＜0.01)，其中A组VAS明显低于B组(表 2);两组患者术后第1天及术后2周ODI评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其中A组ODI评分明显低于B组(表 3)。A组术后2周VAS与B组差异无统计学意义; A组术后3个月ODI评分与B组差异无统计学意义。麻醉干预组术后第1天及术后3个月VAS评分低，低分计数量大(图 2)。麻醉干预组术后1 d ODI分值低，低分计数大。麻醉干预组与未干预组术后2周ODI分值均较低，干预组散在分布ODI＜20的患者，未干预组散在分布ODI＞30的患者(图 3)。

讨论

椎体压缩骨折是骨质疏松的常见并发症，2010年全球年龄超过50岁的人群椎体压缩骨折的发病率为30%~50%。本研究入选的41例患者女性占总例数85%，80岁及以上的患者占总例数32%。单个或多节段椎体压缩骨折的女性患者其年龄调整病死率较非椎体压缩骨折女性高1.2倍，病变节段数目与病死率成正比关系。椎体压缩骨折患者主要表现为局部疼痛和活动受限, 手术为新发椎体压缩骨折的主要治疗方式，即在影像学设备的辅助下向责任椎体注射骨水泥，常见的手术技术包括经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)和PKP。朱越峰等总结106例行手术治疗的椎体压缩骨折患者，发现PVP和PKP对疼痛的缓解均发挥明显的作用，PKP较PVP较少发生骨水泥渗漏的风险。Tang等回顾性分析了168例急性骨质疏松性椎体压缩骨折患者的治疗方式，其中进行经皮穿刺椎体后凸成形术的患者，Cobb角和椎体高度得到明显的恢复(图 4、5)，经皮穿刺椎体后凸成形术成为目前针对难治性椎体压缩骨折患者的首选治疗方式。

Patel等观察到30例椎体压缩骨折患者，66%的患者表现为中轴两侧及胸腹部疼痛。责任椎体引起的远处疼痛并不少见，这主要与交感传入神经同根经过背根神经节进入脊髓的躯体传入神经支配区有关，包括定位准确的神经根痛和弥漫的非特异性牵涉痛。一项研究回顾性分析240例椎体压缩骨折责任椎体远处疼痛患者资料，发现多分布于肋骨、臀部、腹股沟、大腿，少部分位于腹部、肩部和腰部。对所有远处疼痛患者行PVP治疗，83%的患者局部疼痛得到改善。此外，责任椎体局部压痛并非PVP的必要手术指征，一项回顾性研究观察10例以弥漫性腰背痛为主要表现行PVP的椎体压缩骨折患者，发现术后疼痛亦得到有效缓解。围手术期疼痛管理不仅影响手术质量，而且影响术后恢复的速度。本研究41例椎体压缩骨折伴远处疼痛患者行PKP手术治疗，患者术后疼痛也得到明显的缓解，但就目前临床观察，伴远处疼痛的椎体压缩骨折患者，单纯PKP(或PVP)术后局部责任椎体疼痛改善明显，远处部位疼痛难以完全缓解，可能继续影响患者活动功能的恢复。针对远处疼痛的治疗，采取椎旁神经阻滞及竖脊肌局部麻醉的方式试图改善患者围手术期疼痛。椎旁神经阻滞通过阻滞脊髓背根神经节，从而阻断痛觉的神经传导通路，目前多在超声引导辅助下针对不同病情选择性治疗患者的急慢性疼痛，包括胸部手术、髋部手术、多发骨折痛、椎间盘突出、带状疱疹神经痛等，一项随机、双盲对照研究发现，联合椎旁神经阻滞的多模态镇痛模式较单纯患者自控镇痛(patients controlled analgesia, PCA)能更好地控制开放前列腺切除术后疼痛，促进术后早期功能恢复。目前暂无椎旁神经阻滞向肋骨及上腹放射的胸椎压缩骨折镇痛治疗效果的文献报道。竖脊肌局部麻醉注射是一种筋膜间平面阻滞，通过局部麻醉剂扩散至邻近横突的棘肌发挥阻滞作用，临床常用于治疗急性腰扭伤导致的局部疼痛，双侧T8水平的下胸注射亦成功用于开腹和减肥手术的有效镇痛。目前少有对竖脊肌局部麻醉这一镇痛技术的个案报告，本研究就19例伴远处疼痛的椎体压缩骨折患者行椎旁神经阻滞和竖脊肌局麻注射治疗，其中行椎旁神经阻滞9例，竖脊肌局部麻醉10例，治疗过程中均未出现出血、气胸或局部感染等并发症。
        从本研究的临床对照研究结果中不难看出，施加麻醉干预较非干预组手术时间并无明显延长，这可能与术前椎旁神经阻滞可显著减少PKP术中责任椎体定位时间有关，且竖脊肌局部麻醉注射多可在PKP术中骨水泥固化时间内完成。予以椎旁神经阻滞或竖脊肌局部麻醉干预的责任椎体远处疼痛患者，PKP术后短期内疼痛程度较非干预组明显缓解，A组术后第1天及术后3个月VAS明显低于B组; A组术后第1天及术后2周ODI评分明显低于B组。其中术后2周干预组VAS与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而术后2周ODI评分差异有统计学意义(P＜0.05)，考虑与术后2周患者多恢复至轻度疼痛的程度，而VAS评估相对粗糙，患者分值选择模糊有关。周跃等建立适合国人评估项目的ODI评分表，将“生活自理”、“提重物”、“性生活”、“社会生活”、“旅游”5个项目更换为“下肢麻木程度”、“卧位翻身”、“坐位站起”、“家务劳动”、“工作情况”，发现改良的ODI评分具有更好的信度和效度，本研究结果也验证了ODI评分较VAS更接近于患者围手术期责任椎体远处疼痛的真实水平。本研究纳入的41例椎体压缩骨折患者均为单节段骨折，目前认为，PKP手术对治疗单纯多节段椎体压缩骨折也有良好的疗效，但是多节段椎体压缩骨折患者往往年龄较大，疼痛程度较重，并发胁肋部及骶髂部远处疼痛更为常见。因此，对多节段椎体压缩骨折或单纯PKP治疗椎体压缩骨折后疼痛缓解效果不佳的患者，临床上更值得进一步研究和探讨PKP联合局部神经阻滞给患者带来的效益。
        骨质疏松性椎体压缩骨折是临床常见病、多发病，椎体压缩骨折伴发的远处疼痛并不少见，但是目前临床上并没有相关针对责任椎体远处疼痛治疗的详细报道。本研究就19例伴远处疼痛的椎体压缩骨折患者行PKP结合椎旁神经阻滞及竖脊肌局部麻醉对比22例伴远处疼痛的椎体压缩骨折患者单纯行PKP治疗发现，增加椎旁神经阻滞和竖脊肌局部麻醉治疗的患者术后疼痛缓解较非进行椎旁神经阻滞和竖脊肌局部麻醉治疗的患者更加有效，并且不增加手术时间及手术风险，可试行推广。