作者：姜保国 主编
译者：路新震 聊城市第二人民医院
文献来源：Buranaphatthana, T. , T. Apivatthakakul , and V. Apivatthakakul . 'Anteromedial minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) for distal third humeral shaft fractures – Is it possible?: A cadaveric study.' Injury 50.8(2019):1166-1174.
泰国清迈大学是泰国北部首屈一指的高等学府，于1964年1月由普密蓬国王殿下批准创建。清迈大学除了为泰北学生提供高等教育的机会，也为外国学生提供高质素的学习环境，清迈大学以医科和工科出名。
一、引言
1、近年来，随着外科技术的进步，微创肱骨钢板接骨术（MIPO）得到了广泛的应用。MIPO治疗肱骨干中段骨折，与传统开放钢板相比，具有减少医源性桡神经麻痹和加速骨折愈合的优点。[3]
2、MIPO入路：前侧入路、前外侧入路、后侧入路-各有利弊
3、据笔者所知：没有人研究前内侧入路，以及对所涉及的神经-血管结构的危险性进行评估。
4、该研究目的是确定前内侧入路与邻近神经-血管结构的解剖关系，并测量三个远端螺钉在中外侧（ML）和前后（AP）方向的长度。
二、研究方法
1、该研究采用10具新鲜人体尸体（20例肱骨），男5例，女5例。
2、首先触诊肱骨内上髁，然后沿着肱骨干在内侧髁上方做一个5cm的纵向切口，顺着肱二头肌和肱三头肌之间的间隙进入，注意保护贵要静脉和前臂内侧皮神经，切开肱肌筋膜，从臂内侧肌间隔和肱骨内上髁开始剥离肱肌，然后暴露肱骨远端的前内侧面（图1）。
3、将4.5 mm 12孔窄锁定加压钢板（LCP）放置在皮肤上，在钢板最近端的三个孔处进行近端切口；然后从肱二头肌近端外侧缘与三角肌内侧缘之间的间隙进入，识别胸大肌肌腱在肱骨上面的止点被并外侧剥离；肌皮神经由肱二头肌内侧回缩来保护，一直显露到近端肱骨干的内侧面（图1）。
4.①LCP在最远端的两个孔预先定位，以适应前内侧髁上区；然后，通过将带螺纹钻套的钢板作为手柄穿过最远端的孔，紧贴骨面从远端向近端插入钢板肱下骨膜外隧道。
②在这操作步骤中，必要时可以部分切开胸肌大肌腱止点，以允许充分暴露近端钢板位置。通过调整钢板两端的套桶使钢板的远端与肱骨前内侧面贴服（图2a）。钢板的远端应放置在内侧髁上约1-1.5cm处。
③在临床病例中，笔者通过调整钢板的位置，直到第一个螺钉可以插入到冠状骨窝的正上方，透视下使用钻套，将螺钉对准外侧髁上嵴，这能够保证螺钉最长，同时也提到采用这个螺丝方向，钢板并不能完全贴服在骨头上，随后钢板的两端分别锁三枚螺钉；随后测试肘关节的运动以确认没有撞击。
④最后，近端和远端切口之间的所有螺钉孔都用刺切口经皮固定（图2b）。钢板和螺钉的位置显示在尸体骨上（图2c）。
·本研究使用带锁紧螺丝的LCP来减少螺丝方向的变异性。将40 C50 mm长的锁定螺钉插入双皮质，螺钉尖端穿透远皮质5 mm，观察桡神经（RN）或腋神经（AXN）损伤。这也使头部的螺钉位于皮肤上方，以观察任何内侧神经血管损伤。
·通过连接近端和远端切口暴露MIPO隧道，并沿肱二头肌和三头肌之间的平面进行深入解剖，暴露附近的神经血管结构，记录锁定螺钉与肱动脉（BA）、正中神经（MN）或肌皮神经（MCN）的损伤或直接接触，并测量每个螺钉与神经血管结构之间的距离（图3）。所有测量由第一作者使用精度为0.01mm的数字卡尺进行2次，并使用平均值。
触诊肩峰突后外侧角和外侧上髁，测量肱骨长度。测量外侧上髁与各锁定螺钉之间的距离，第一个螺钉位于最远孔，第十二个螺钉位于最近端孔。计算所有测量的平均距离，并以肱骨长度的百分比报告。
最后，为了比较ML和AP螺钉的长度，取下钢板和螺钉。使用深度计测量三个远端孔，并记录ML螺钉长度。然后，另一个狭窄的直线LCP被放置在冠状动脉窝的正前方。在远端钻取三个孔，取出钢板，并测量孔的深度以测量AP螺钉的长度。
三、结果
·平均肱骨长28.97cm（99%CI:27.99-29.94cm）。第1～12枚锁定螺钉的固定范围为肱骨外上髁1.03-21.73cm[3.56% (99% CI: 2.38–4.73) - 75.02% (99% CI:73.69–76.36)。
·在前内侧方面，BA、MN损伤区平均5.93-18.15cm[20.47% (99% CI: 19.43–21.52) -62.66%(99% CI: 61.63–63.69)]从外侧上髁;MCN的损伤的面积是5.93 -21.73 cm [20.47% (99% CI:19.43–21.52) to 75.02% (99% CI: 73.69–76.36) of the humerallength]
·尺神经位于肱骨后内侧，在经过肱骨远端的内侧上髁后穿过内侧肌间隔下方，因此不受损伤。
·在后外侧，RN损伤区平均肱骨长7.84c12.67cm27.07%（99%CI:26.10c28.04）到43.74%（99%CI:42.79c44.69）。最危险的螺钉穿入或触碰神经的部位为肱骨外侧上髁9.6cm33.14%（99%CI:32.18c34.11）。此外，如果将最近端螺钉插入距外侧上髁21.76 C23.20 cm（肱骨长度的75.12%至80.07%）之间，则可能会损伤AXN（图5）。
测量螺钉与每一个处于危险状态的神经血管结构之间的距离。还记录了与神经或动脉直接接触的螺钉数量，并以受伤风险百分比表示（表1，图6a和b）。
桡神经损伤发生在第4-7个孔之间，因此第1-3个远端螺钉对桡神经是安全的。在第一个和第二个孔处，ML方向的螺钉长度明显大于AP方向的螺钉长度（表2）。
现有MIPO入路治疗肱骨干中远段骨折的优缺点及参考文献。
外科医生倾向于选择较少遇到神经和血管的手术入路。肱动脉、正中神经和尺神经需要用这种方法进行识别。关于肱骨25C27内侧面切开复位钢板固定的研究报道较少。这些研究认为内侧入路是治疗肱骨干骨折的一种可行的技术。拉波特等人。26例证实了内侧入路可以避免桡神经的解剖，这也有美容的优势。Lu等人。27报道了一项回顾性研究，比较了34例肱骨干骨折的内侧入路和前外侧入路。他们得出的结论是，这两种方法的结果是相同的。
中段的内侧入路不需要预弯钢板，还可以设计一个隐藏良好的疤痕，以改善美容效果。另外，郑等人的生物力学研究。28表明前内侧钢板的力学性能与前外侧和后外侧钢板相当。他们认为前内侧钢板固定强度足以满足肱骨干骨折治疗的力学要求。自从肱骨MIPO经前路4c6提出以来，它得到了广泛的应用。各种MIPO入路治疗肱骨远端第三骨干骨折已被描述，包括它们的优缺点（表3）。
四、讨论
前路MIPO入路需要劈开肱骨，有可能损伤RN或MCN分支，并可能使部分肌肉失神经，导致运动无力[14、15]。Concha等人提出肱肌瘢痕和术后康复不足可能与限制肘关节活动度有关前路MIPO入路[16]；笔者表明，从内侧入路有可能避免这些并发症。
·用两个远端螺钉固定可以为远端骨折提供足够的稳定性[4、17]，仅用2个锁定螺钉就可以固定长度为3.7cm或肱骨长度12.9%的远端骨折。再加上一个从前内侧到后外侧的长螺钉，这种固定应该足够稳定，并且可以使肘和肩的早期活动。
·RN在内侧上髁近端20.7cm到外侧上髁18近端14.2cm处，从后外侧穿过肌间隔。在我们的研究中，螺钉的方向从前内侧到后外侧，可能会损伤这根神经。在我们的研究中，最常接触或穿透RN的螺钉位于第5孔，损伤位于肱骨长度33.1%的神经的几率为80%。第4个孔的螺钉也有35%的机会损伤位于肱骨长度27.1%的神经。第3个孔处的螺钉不会对RN造成伤害。建议在第4个单皮质孔处使用螺钉。
·AXN起源于四边形间隙，在肱骨长度的75.1%C80.1%之间由后向前外侧延伸。大多数肱骨干骨折固定不会延伸到这个区域，除了近端骨干骨折需要前外侧入路。如果该区域需要螺钉固定，建议使用单皮质锁定螺钉。
在我们的研究中，如果使用经皮螺钉植入，两个切口之间可能会发生BA、
·MN和MCN损伤。神经血管损伤的最高风险在第5孔BA为60%，MN在第6孔为70%，MCN在第7-8孔为60%，RN在第5孔为80%（图6b）。肱骨下钢板植入在这个区域没有任何螺钉不会危及这些神经血管结构。RN损伤发生在第4-7个孔之间，因此第1-3个远端螺钉对RN是安全的。在第一个和第二个孔处，ML方向的螺钉长度明显大于AP方向的螺钉长度（表2）。因此，采用前内侧MIPO入路的螺钉长度越长，远端固定的稳定性越好。
·对于靠近干骺端的肱骨干远端骨折，由于远端骨折片长度较短、呈三角形解剖结构以及附近存在神经血管结构，通常难以充分固定。为了克服这些问题，大多数外科医生采用后入路在后侧开放钢板，这需要识别桡神经。一些作者已经认识到桡神经探查是困难的，并且会增加医源性桡神经麻痹的风险18,19。
为了达到稳定的固定，钢板需要放在肱骨后外侧柱上，这在使用直板时很困难。此外，最远端的螺钉可能是单皮质的，在骨质疏松的骨头中容易拔出。Levy等人。20提出了另一种方法，修改钢板以匹配肱骨远端的解剖轮廓，使钢板不匹配撞击鹰嘴窝。这种方法也提供了额外的长度，允许额外的远端螺丝孔。
研究的局限性
笔者认为：这项研究的一个局限性是测量是用完整的肱骨进行的，而肱骨骨折患者的解剖标志通常是扭曲的，笔者建议骨折复位后采用外固定器临时固定，以尽可能准确地保持解剖位置，并且需要前瞻性的临床研究来评估这种技术的结果。
临床病例
一名20岁男性高处坠落伤，肱骨干远端骨折合并同侧肩胛颈骨折及血气胸，术后12周骨性愈合，一年后随访显示右肩及右肘关节活动范围基本正常，手术疤痕小。
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