OLIF手术及cage选择【上】

KEYPOINT

1. OLIF术中并发症腹部血管损伤、终板损伤、cage内嵌和椎体骨折。术后并发症有cage沉降或移位、一过性腰大肌无力、左大腿前部疼痛麻木、交感链损伤、一过性股四头肌无力、左下腹痛、不完全性肠梗阻、对侧神经根损伤；

2. 对于骨密度T值小于-1.0的患者，双侧经椎弓根螺钉固定可以帮助避免cage下沉； 

3. 术前应常规行影像学检查观测手术窗，对实际手术窗小于1cm者应谨慎使用 OLIF术式；

4. OLIF可明显改善脊柱矢状位曲度，手术节段平均矫正角3.8°。为更好的矫正前凸和避免终板损伤，cage最佳位置是第二区，cage高度10毫米（Ⅰ区终板最容易损伤，12毫米高度的cage与大多数损伤显著相关）。

   2012年，Silvestre报道了一种新的微创技术，称为斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）。该技术利用主动脉/下腔静脉（IVC）和腰大肌之间的解剖间隙进入椎间盘间隙。OLIF需要植入一个更大的cage，间接扩大椎管和椎间孔，恢复腰椎在冠状面和矢状面序列及稳定性。

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OLIF发展与应用

OLIF手术：患者右侧卧位，左腹斜切口通过外斜肌、内斜肌和腹横肌的肌间隙进入腹膜后间隙。在腹主动脉和腰大肌之间放置一条工作通道，在通道中进行腰椎间盘切除和椎间融合。与传统的后路入路不同，在OLIF中不会被破坏椎板、椎旁肌和小关节。与传统的后路手术相比，OLIF具有损伤小、出血少、神经损伤率低、恢复快等优点。

适应症: 主要包括椎间盘源性腰痛、腰椎退行性脊柱侧凸、I-II型腰椎滑脱、腰椎不稳定、腰椎结核、腰椎翻修和轻度到中度椎管狭窄。在手术准备过程中，终板很容易受损，引起医源性下沉，这与患者的骨骼质量有关。因此，对于骨质疏松症患者。文献表明，对于骨密度T值小于-1.0的患者，双侧经椎弓根螺钉固定可以帮助避免植入物下沉。

并发症: 根据解剖和手术步骤，将并发症分为两部分，包括术中并发症和术后并发症。前者包括腹部血管损伤、终板损伤、cage内嵌和椎体骨折。术后并发症有cage沉降或移位、一过性腰大肌无力、左大腿前部疼痛麻木、交感链损伤、一过性股四头肌无力、左下腹痛、不完全性肠梗阻、对侧神经根损伤。

图示：(A)箭头表示到手术入路间隙，矩形表示cage的位置。MRI横截面决定了是否适合进行OLIF手术。(B) CTA检查是否有异常的血管畸形，降低血管损伤的发生率。

图示：(A) - (C)术前定位和目标水平确认。(D)手术野的暴露。(E)、(F)术后图像所示。

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OLIF影像解剖学研究 

  为了为斜角型腰椎间融合术（OLIF）的术前评估提供应用解剖学依据，通过CT血管造影（CTA）观察OLIF手术窗的解剖参数。与OLIF相关的各个层次的局部解剖有其自身的特点，并不是所有层次都适合OLIF。

  OLIF手术前，外科医生应通过影像学检查（CT、MRI或血管造影）分析局部解剖特征，筛选患者，选择合适的手术方式。如果实际手术窗小于1厘米，建议外科医生改用其他腰椎融合术。

图示：黄线：腹主动脉或左髂血管的左边界；黑线：椎间隙的正前方平面；红线：正中矢状面；蓝色箭头：实际手术窗；AA：腹主动脉；IVC：下腔静脉。

图示：L3-4椎间隙水平面。O：椎间隙中心；AC:血管窗；CD:裸露窗；BD:腰大窗；BE:左腰大肌宽度；理想手术窗=血管窗（AC） 裸露窗（CD） 腰大窗（BD）；实际手术窗=裸露窗（CD） 腰大肌肌窗（BD）。

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 OLIF融合器位置评估

  研究纳入80例腰椎退行性变患者（121个融合节段）接受了OLIF治疗。术前将尾终板平均分为5个区（I～V）来确定cage位置，并分析其与节段性前凸恢复的关系。评估术后终板损伤情况。OLIF术后，矢状面线形得到改善，平均矫正角为3.8􀂐。对cage位置的详细分析表明，最显著的矢状位矫正和术后终板损伤发生在最远的前部区域（I）。与较短的cage（8或10 mm）相比，高度为12 mm的cage与更多的终板损伤相关。 

  文章结论认为OLIF明显改善脊柱矢状位，手术节段平均矫正角为3.8°。为更好的矫正前凸和避免终板损伤，cage最佳位置是第二区，cage高度10毫米。

图示：融合节段（矢状面）放射参数：Ha为椎间盘前高度，Hp为椎间盘后高度，S为椎体前滑移距离（mm），θ为融合节段性前凸角度。平均椎间盘高度（H）用Ha和Hp的平均值计算。

图示：A, B) OLIF手术前后的对比图。矢状位矫正良好，椎管扩大间接减压。C为Ⅰ区，D为IV区。

图示：终板损伤发生率。A) Ⅰ区域最容易受伤。II区损伤最少。B) 12毫米的cage高度与大多数损伤显著相关。

图示：平均矫正角度。A)融合节段水平与校正角度之间的无显著差异性。B)cage的位置越靠前，矢状前凸就越明显。

审稿：王庆德

供稿/编辑：张振辉

参考文献

1. Li R , Li X , Zhou H , et al. Development and Application of Oblique Lumbar Interbody Fusion[J]. Orthopaedic Surgery, 2020, 12(2). 

2.Liu L , Liang Y , Zhang H , et al. Imaging Anatomical Research on the Operative Windows of Oblique Lumbar Interbody Fusion[J]. Plos One, 2016, 11(9):e0163452.

3. Shiga Y , Orita S , Inage K , et al. Evaluation of the location of intervertebral cages during oblique lateral interbody fusion surgery to achieve sagittal correction[J]. Spine Surgery & Related Research, 2017, 1(4):197-202.