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2011 年第 81 题 内科学 A 型题
患者，男，50 岁。2 个月前饮酒后剧烈腹痛，住院 30 天后好转。近日上腹稍左发现一包块，有轻度压痛。此患者应高度怀疑为
A. 胰腺假性囊肿
B. 脾脏肿瘤
C. 胰腺炎性包块
D. 胰腺恶性肿瘤
题目解析
「饮酒后出现腹痛」应首先考虑急性胰腺炎。
急性胰腺炎的常见并发症有胰腺假性囊肿，它是胰液经坏死破损的胰管溢出，在胰腺周围积聚，被纤维组织包裹而形成的一种囊肿，该囊肿并没有真正的囊肿壁（囊壁无上皮细胞），因此称为假性囊肿。特点是：
① 多在病程 4 周后出现；
② 多位于胰体、胰尾部；
③ 触诊可扪及包块，有压痛；
④ 患者体温一般正常。
本题患者在住院 30 天后腹部出现包块，位置在上腹稍左侧，有压痛，未提及发热等疑似感染的症状，故应首先考虑为急性胰腺炎并发的胰腺假性囊肿。
B. 脾脏肿瘤并非大纲要求的疾病，首先不予考虑。除非其它选项均不符合题意时再进行选择。
C. 胰腺炎性包块应有感染的表现，患者会出现发热、腹膜刺激征等。
D. 胰腺恶性肿瘤常见的表现有腹痛、黄疸、消瘦，本题信息不足以提示该患者为胰腺恶性肿瘤。
本题可参考《内科学》人卫 8 版教材 P444。
本题答案
A
考点讲解
【2016 年大纲 内科学（二）消化系统疾病和中毒 11. 胰腺炎的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】
本题的音频讲解请点击这里哦
急性胰腺炎
一、病因
1. 胆石症是我国急性胰腺炎最常见的病因。凡由胆道疾病所致的胰腺炎称为胆源性胰腺炎。
2. 过量酒精是欧美国家急性胰腺炎最常见的病因。
回顾：
病毒性肝炎是我国肝硬化最常见的病因，慢性酒精中毒是欧美国家肝硬化最常见的病因。
3. 胰管阻塞、十二指肠降段疾病、ERCP 等创伤、腹部外伤（方向盘伤）、高脂/高钙血症、糖皮质激素等药物、感染、异常免疫反应等均与急性胰腺炎的发病有关。
二、发病机制
1. 各种原因导致胰管内压力增高，胰腺腺泡细胞内 Ca2+ 浓度明显升高，使得溶酶体在腺泡细胞内提前激活胰蛋白酶原，随后引起大量胰酶激活，大量活化的胰酶导致胰腺发生自身消化。
2. 磷脂酶 A2 导致胰腺细胞坏死（引起溶血）；弹力蛋白酶导致胰腺血管坏死（引起出血、血栓形成）；激肽酶导致胰腺血管舒张（引起水肿、休克）。
三、病理
1. 急性胰腺炎分为急性水肿型（轻型）、急性出血坏死型（重型）胰腺炎。以急性水肿型较多见。
2. 急性水肿型胰腺炎主要表现为胰腺水肿、充血、炎细胞浸润，可有轻微的局部坏死，多局限于胰体、胰尾部，预后好。
3. 急性出血坏死型胰腺炎主要表现为胰腺内脂肪组织坏死，出血严重，常有血栓、静脉炎，并发症多见。
四、临床表现
1. 暴饮暴食、大量饮酒后腹痛要首先考虑急性胰腺炎，因为这是其发病最常见的诱因。
2. 多为上腹偏左部位疼痛，向左肩及腰背部放射，伴有恶性、呕吐，且呕吐后不缓解，取弯腰抱膝位可减轻。
注意：
胆源性急性胰腺炎的腹痛可先为右上腹，后逐渐转移至左上腹。
3. 重症急性胰腺炎还可出现腹膜刺激征、休克、呼吸困难、肾衰、猝死、上消化道出血、胰性脑病等表现。
（1）腹膜刺激征是指腹部压痛、反跳痛、肌紧张，腹痛与腹胀同时存在，腹膜后炎症越重，则腹胀越明显，提示病情越严重；
’
（2）重症急性胰腺炎出血后，血液积聚在肋腹部、肚脐周围、下腹壁等处，导致皮肤呈青紫色，这些征象称为 Grey-Turner 征、Cullen 征；
扩展：
《诊断学》Grey-Turner 征：在重症急性胰腺炎、肠绞窄时，血液自腹膜后间隙渗到两侧肋腹部皮下，导致皮肤呈青紫色。
Cullen 征：在重症急性胰腺炎、肠绞窄、宫外孕破裂等腹腔内大出血时，血液积聚在肚脐周围或下腹壁，导致皮肤呈青紫色。
（3）胰性脑病是指重症急性胰腺炎引起的意识障碍、精神失常。
五、并发症
1. 胰瘘
（1）胰管破裂，胰液从胰管漏出超过 7 天称为胰瘘。
（2）胰液流出体表称为胰外瘘，反之为胰内瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水、胰管与其它脏器之间形成瘘管。
（3）胰腺假性囊肿是急性胰腺炎的常见并发症，是指胰液经坏死破损的胰管溢出，在胰腺周围积聚，被纤维组织包裹而形成的一种囊肿，该囊肿并没有真正的囊肿壁（囊壁无上皮细胞），因此称为假性囊肿。
特点是：
① 多在病程 4 周后出现；
② 多位于胰体、胰尾部；
③ 触诊可扪及包块，有压痛；
④ 患者体温一般正常。
（4）一般 < 4="" cm="">< 5="" cm的囊肿在="" 6="" 周内约一半可吸收。=""> 6 cm 的囊肿、多发囊肿应在 6～8 周后等待囊肿壁成熟，再进行手术切除。
2. 胰腺脓肿
（1）胰腺内、胰周积液、胰腺假性囊肿若发生感染，则可发展为胰腺脓肿。
（2）一般在起病后 2～3 周出现，患者有发热、腹膜刺激征等表现。
（3）首选抗生素治疗，常用喹诺酮类或三代头孢菌素类联合甲硝唑使用。若脓肿仍不能吸收，应进行腹腔引流或灌洗；若仍无效，应进行坏死组织清除手术。
3. 左侧门静脉高压
门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂，可发生致命性大出血。
注意：
重症急性胰腺炎最常见的并发症是休克。早期为低血容量性休克，后期主要为感染性休克。发生休克的原因有大量炎性渗出、缓激肽释放增多、严重感染、DIC、门静脉高压致胃底食管静脉曲张破裂后大出血。
六、辅助检查
1. 急性胰腺炎首选、最常用的检查是血淀粉酶。
（1）急性胰腺炎时腺泡细胞膜通透性增高，细胞内的胰酶入血导致血淀粉酶等增高。
（2）血淀粉酶在起病后 2～12 h 开始升高，48 h 开始下降，持续 3～5 d。
2. 当急性胰腺炎已经发病较久后才做检查的患者，首选血脂肪酶检查。
（1）血脂肪酶在起病后 24～72 h 开始升高，持续 7～10 d。
（2）血脂肪酶的敏感性、特异性优于血淀粉酶。
3. 血淀粉酶、血脂肪酶的高低只与诊断的正确率有关，而与病情的严重程度无关。
（1）重症胰腺炎由于腺泡细胞大量坏死，而胰酶由腺泡细胞产生，因此患者血淀粉酶、血脂肪酶可以不升高，甚至出现降低。
（2）胰性胸腹水、胰腺假性囊肿中的淀粉酶会明显升高，是诊断急性胰腺炎最有价值的实验室指标。
4. 胆石症、胆囊炎、消化性溃疡、肠梗阻、肠系膜缺血、腮腺炎、巨淀粉酶血症等疾病也可引起血淀粉酶、血脂肪酶升高，但一般低于正常值的 2 倍。因此，两种胰酶超过正常值的 3 倍（> 500 U/dL）才可诊断为急性胰腺炎。
5. 下列指标出现可提示患者为重症急性胰腺炎
（1）糖 > 11.2 mmol/L，无糖尿病史；
（2）血钙 < 2="" mmol/l。因脂肪分解后的脂肪酸可与="">Ca2+ 结合形成皂化斑；
（3）血甘油三酯明显升高，但甘油三酯明显升高可能为急性胰腺炎的病因或结果；
（4）TB、AST、ALT 明显升高；
（5）白蛋白明显降低；
（6）正铁血白蛋白明显升高；
（7）血 Cr、BUN 明显升高；
（8）血氧分压明显降低；
（9）白细胞升高 > 16 × 109 /L；
（10）C 反应蛋白 > 150 mg/L。
6. 腹部 B 超的主要优势是能探测胆道情况，因此可作为胆源性急性胰腺炎的初筛检查。当急性胰腺炎并发假性囊肿时，B 超还有助于诊断、随访、协助定位穿刺。
7. 腹部增强 CT 是明确急性胰腺炎坏死程度的最佳检查，当胰腺坏死 > 30% 时，则可判定为重症急性胰腺炎。该检查应在起病后一周左右进行。
七、治疗
1. 急性胰腺炎治疗的两大任务是寻找并去除病因、控制炎症。
2. 禁食补液、胃肠减压是最基本的治疗措施。
3. 减少胰液分泌是最主要的治疗措施。
（1）禁食
起病后短期内应禁食，早期进行肠外营养。病情缓解后过渡到肠内营养（常用鼻空肠管、空肠造瘘输入途径），从少量、无脂、低蛋白饮食开始逐渐恢复饮食。
（2）抑制胃酸
通过抑制胃酸可达到抑制胰液分泌、预防应激性溃疡从而避免上消化道出血的目的。
（3）生长抑素
奥曲肽为生长抑素类似物。
（4）抑制胰酶活性
抑肽酶可抑制胰酶活性。
4. 抗生素是最关键的治疗措施。
（1）一般选用针对 G- 杆菌、厌氧菌的喹诺酮类或三代头孢菌素类联合甲硝唑使用。
（2）重症急性胰腺炎若引起严重败血症，应使用亚胺培南。
5. 对严重腹痛者，可肌注哌替啶，但禁用吗啡、阿托品。因吗啡会增加 Oddi 括约肌的压力；阿托品会加重肠麻痹。
6. 胆源性急性胰腺炎应早期进行治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）。
（1）ERCP 可诱发急性胰腺炎，因此仅胆源性胰腺炎急性发作时可进行此治疗。
（2）治疗性 ERCP 包括内镜下 Oddi 括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流等操作。
（3）ERCP 可降低胰管内高压、迅速控制感染，其创伤小、手术时间短、并发症少，兼具诊断和治疗作用。
7. 重症急性胰腺炎若引起 DIC，早期应使用肝素，中期重点补充血浆，晚期使用氨基乙酸抗纤溶系统。
慢性胰腺炎
1. 慢性胰腺炎四联征
腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻。
（1）腹痛为慢性胰腺炎最常见的临床表现。
（2）糖尿病是由胰腺内分泌功能不足所致，脂肪泻是由胰腺外分泌功能不足所致。
2. CT 检查
胰管呈串珠样扩张，胰腺钙化。
3. 治疗
治疗时应补充胰酶，以促进消化，常用得每通（胰酶肠溶胶囊）。
注意：
急性胰腺炎的治疗应抑制胰酶分泌，而慢性胰腺炎的治疗应补充胰酶。
思考题
某患者的血淀粉酶处于正常水平，能否排除急性胰腺炎的诊断？
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